Jak vypadá ADHD?
Za 40 let své praxe dětského a dorostového psychiatra jsem léčil tisíce mladých lidí. U některých dětí jsem schopen rychle zhodnotit poruchu pozornosti s hyperaktivitou (ADHD nebo ADD) a nastínit postup léčby ADHD.
U jiných – častěji, než si chci připustit – musím rodičům říci, že není jasné, co je špatně. Není to proto, že by mi chyběly odborné znalosti nebo diagnostické dovednosti. Jde jen o to, že psychiatrie není tak daleko jako jiné lékařské obory.
Pediatr může udělat kultivaci krku a hned říct, zda dítě potřebuje antibiotika; vhodná léčba následuje po diagnóze. Naproti tomu psychiatři musí často zahájit konkrétní léčbu a o upřesnění diagnózy se starají až později. Jak často říkám rodičům, musíme „uhasit oheň a rozfoukat kouř“, než zjistíme, co požár vyvolalo.
Co je ADHD vs. jiná porucha?
Pokud má dítě problémy ve škole, může mít ADHD, ale je také možné, že má poruchu učení. Nebo poruchu nálady. Nebo úzkostné poruchy. Někdy je to, co vypadá jako ADHD, důsledkem napětí v rodině.
Pokud se zdá, že ADHD je byť jen součástí takového smíšeného klinického obrazu, obvykle předepisuji léky na ADHD. Pokud to problém vyřeší, je to skvělé. V mnoha případech je však zapotřebí další intervence, která by řešila přetrvávající studijní, emocionální nebo rodinné problémy. Teprve několik týdnů nebo měsíců po zahájení léčby se vyjasní celý klinický obraz.
Chápu obavy rodičů z medikace jejich dětí. Nehledě na mé klinické znalosti jsem se trápila tím, zda má moje vnučka, která má ADHD, dostávat léky. (Nakonec jsme se rozhodli, že by měla.) Zjistila jsem však, že rodiče mají často lepší pocit z léků na ADHD, když trochu rozumí neurotransmiterům, pozoruhodným sloučeninám, které řídí funkci mozku.
Jak fungují neurotransmitery v mozku s ADHD
Než vám povím o těchto zvláštních chemických látkách v mozku, dovolte mi, abych vám vysvětlila něco málo o anatomii mozku.
V různých oblastech mozku jsou hustě rozmístěny miliony buněk neboli neuronů. Každá oblast je zodpovědná za určitou funkci. Některé oblasti komunikují s vnějším světem, interpretují zrak, sluch a další smyslové podněty a pomáhají nám vymyslet, co máme dělat a říkat. Jiné oblasti komunikují s naším vnitřním světem – naším tělem – s cílem regulovat funkci našich orgánů.
Aby jednotlivé oblasti mohly vykonávat svou práci, musí být vzájemně propojeny rozsáhlými „dráty“. V mozku samozřejmě žádné dráty ve skutečnosti nejsou. Spíše existuje nespočet „drah“ neboli nervových obvodů, které přenášejí informace z jedné oblasti mozku do druhé.
Informace se po těchto drahách přenášejí působením neurotransmiterů (vědci identifikovali 50 různých neurotransmiterů, přičemž jich může být až 200). Každý neuron produkuje nepatrné množství specifického neurotransmiteru, který se uvolňuje do mikroskopického prostoru, který existuje mezi neurony (tzv. synapse), a stimuluje další buňku v dráze – a žádnou jinou.
Jak konkrétní neurotransmiter přesně ví, na který neuron se má připojit, když je v blízkosti tolik dalších neuronů? Každý neurotransmiter má jedinečnou molekulární strukturu – chcete-li „klíč“ -, který se dokáže připojit pouze k neuronu s odpovídajícím receptorovým místem neboli „zámkem“. Když klíč najde neuron se správným zámkem, neurotransmiter se na něj naváže a stimuluje ho.
Deficit neurotransmiterů v mozku ADHD
Mozkoví vědci zjistili, že nedostatek specifických neurotransmiterů stojí za mnoha běžnými poruchami, včetně úzkosti, poruch nálady, problémů s ovládáním hněvu a obsedantně-kompulzivní poruchy.
ADHD byla první poruchou, u níž se zjistilo, že je důsledkem nedostatku specifického neurotransmiteru – v tomto případě noradrenalinu – a první poruchou, u níž se zjistilo, že reaguje na léky, které tento základní nedostatek odstraňují. Stejně jako všechny neurotransmitery je i noradrenalin syntetizován v mozku. Základním stavebním prvkem každé molekuly noradrenalinu je dopa; tato malá molekula se přeměňuje na dopamin, který se zase přeměňuje na noradrenalin.
Čtyřstranné partnerství
Zdá se, že ADHD zahrnuje narušenou aktivitu neurotransmiterů ve čtyřech funkčních oblastech mozku:
- Frontální kůra. Tato oblast organizuje fungování na vysoké úrovni: udržování pozornosti, organizaci a výkonné funkce. Nedostatek noradrenalinu v této oblasti mozku může způsobovat nepozornost, problémy s organizací a/nebo zhoršené výkonné funkce.
- Limbický systém. Tato oblast, která se nachází hlouběji v mozku, reguluje naše emoce. Nedostatek v této oblasti může mít za následek neklid, nepozornost nebo emoční nestálost.
- Bazální ganglia. Tyto nervové okruhy regulují komunikaci v mozku. Informace ze všech oblastí mozku vstupují do bazálních ganglií a poté jsou předávány na správná místa v mozku. Nedostatek v bazálních gangliích může způsobit „zkrat“ informací, což vede k nepozornosti nebo impulzivitě.
- Retikulární aktivační systém. Jedná se o hlavní přenosový systém mezi mnoha dráhami, které vstupují do mozku a vystupují z něj. Nedostatek v RAS může způsobit nepozornost, impulzivitu nebo hyperaktivitu.
Tyto čtyři oblasti se vzájemně ovlivňují, takže nedostatek v jedné oblasti může způsobit problém v jedné nebo více ostatních oblastech. ADHD může být důsledkem problémů v jedné nebo více z těchto oblastí.
Zkoušky a omyly
Nevíme, která oblast mozku je zdrojem příznaků ADHD. Nedokážeme ani říci, zda problém spočívá v nedostatku samotného noradrenalinu nebo jeho chemických složek, dopy a dopaminu. Lékaři se tak musí spoléhat na klinické zkušenosti, aby určili, jaký lék a v jaké dávce u každého dítěte vyzkoušet.
Jednou, až budou naše znalosti o mozku větší, bude diagnostika a léčba ADHD diferencovanější. Místo jednoduché diagnózy „ADHD“ a předepisování stimulancií budeme možná schopni říci: „Billyho ADHD je způsobeno nedostatkem dopy v čelní kůře mozkové, takže potřebuje lék A,“ nebo „Mary má typ ADHD způsobený nedostatkem dopaminu v limbickém systému, takže potřebuje lék B,“ nebo „José má ADHD způsobené nedostatkem noradrenalinu v retikulárním aktivačním systému a potřebuje lék C.“
Co dělají léky na ADHD? Zjednodušeně řečeno zvyšují hladinu noradrenalinu v mozku. (Stimulancia působí tak, že mozek syntetizuje více noradrenalinu; nestimulancia zpomalují rychlost odbourávání noradrenalinu). Jakmile je hladina stimulancií na správné úrovni, mozek funguje normálně a jedinec se stává méně hyperaktivním, nepozorným a/nebo impulzivním. Jakmile droga přestane účinkovat, hladina klesne – a příznaky se vrátí.
A tak se dostáváme k závěru kapitoly Neurověda 101. Doufám, že se vám podařilo lépe poznat a ocenit lidský mozek. Doufám také, že lépe rozumíte neurotransmiterům a tomu, jak souvisejí s ADHD.
V příštích letech jistě získáme komplexnější znalosti o ADHD – a nové léky, které budou účinnější než ty, které máme nyní. Už se nemohu dočkat.
Larry Silver,M.D., je členem lékařské revizní komise ADDitude pro ADHD.
Aktualizováno 2. března 2021