Hur ser ADHD ut?
Under mina 40 år som barn- och ungdomspsykiater har jag behandlat tusentals ungdomar. Med vissa barn kan jag göra en snabb bedömning om ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) och skissera en ADHD-behandling.
Med andra – oftare än jag vill erkänna – måste jag tala om för föräldrarna att det är oklart vad som är fel. Det är inte så att jag saknar expertis eller diagnostiska färdigheter. Det är bara det att psykiatrin inte har kommit lika långt som andra medicinska specialiteter.
En barnläkare kan göra en halskultur och säga på en gång om ett barn behöver antibiotika; lämplig behandling följer på diagnosen. Psykiatriker måste däremot ofta inleda en specifik behandling och oroa sig för att klargöra diagnosen senare. Som jag ofta säger till föräldrar måste vi ”släcka elden och blåsa bort röken” innan vi kan ta reda på vad som startade branden.
Vad är ADHD jämfört med ett annat tillstånd?
Om ett barn har problem i skolan kan det ha ADHD, men det är också möjligt att det har en inlärningssvårighet. Eller en humörstörning. Eller ångest. Ibland är det som ser ut som ADHD resultatet av spänningar i familjen.
Om ADHD verkar vara ens en del av en sådan blandad klinisk bild brukar jag vanligtvis förskriva ADHD-medicin. Om detta löser problemet är det utmärkt. Men i många fall behövs en annan intervention för att ta itu med ihållande akademiska, känslomässiga eller familjeproblem. Först veckor eller månader efter att behandlingen har inletts blir den fullständiga kliniska bilden klar.
Jag förstår föräldrars oro för att medicinera sina barn. Trots min kliniska kunskap har jag plågats av om mitt barnbarn, som har ADHD, borde få medicin. (I slutändan beslutade vi att hon skulle göra det.) Jag har dock upptäckt att föräldrar ofta mår bättre av ADHD-medicinering när de förstår lite om neurotransmittorer, de anmärkningsvärda föreningar som styr hjärnans funktion.
Hur neurotransmittorer fungerar i ADHD-hjärnor
För att berätta om dessa speciella kemikalier i hjärnan vill jag förklara lite om hjärnans anatomi.
Det finns miljontals celler, eller neuroner, som är tätt packade i olika regioner i hjärnan. Varje region ansvarar för en särskild funktion. Vissa regioner interagerar med vår omvärld och tolkar syn, hörsel och andra sensoriska inflöden för att hjälpa oss att komma fram till vad vi ska göra och säga. Andra regioner interagerar med vår inre värld – vår kropp – för att reglera våra organs funktion.
För att de olika regionerna ska kunna utföra sina uppgifter måste de vara kopplade till varandra med omfattande ”ledningar”. Naturligtvis finns det inte riktigt några ledningar i hjärnan. Det finns snarare otaliga ”vägar” eller neurala kretsar som överför information från en hjärnregion till en annan.
Informationen överförs längs dessa vägar via verkan av neurotransmittorer (forskare har identifierat 50 olika neurotransmittorer, och det kan finnas så många som 200). Varje neuron producerar små mängder av en specifik neurotransmittor som släpps ut i det mikroskopiska utrymmet mellan neuronerna (en så kallad synaps) och stimulerar nästa cell i banan – och ingen annan.
Hur vet en specifik neurotransmittor exakt vilken neuron den ska fästa vid, när det finns så många andra neuroner i närheten? Varje neurotransmittor har en unik molekylär struktur – en ”nyckel”, om man så vill – som endast kan kopplas till en neuron med motsvarande receptorplats, eller ”lås”. När nyckeln hittar den neuron som har rätt lås binder sig neurotransmittorn till och stimulerar den neuronen.
Neurotransmittorbrister i ADHD-hjärnor
Hjärnforskare har funnit att brister i specifika neurotransmittorer ligger till grund för många vanliga störningar, bland annat ångest, humörstörningar, problem med ilska och kontroll av ilska och tvångssyndrom.
ADHD var den första störning som konstaterades vara resultatet av en brist på en specifik neurotransmittor – i det här fallet noradrenalin – och den första störning som konstaterades reagera på mediciner för att korrigera denna underliggande brist. Liksom alla neurotransmittorer syntetiseras noradrenalin i hjärnan. Den grundläggande byggstenen i varje noradrenalinmolekyl är dopa; denna lilla molekyl omvandlas till dopamin, som i sin tur omvandlas till noradrenalin.
Ett fyrpartssamarbete
ADHD tycks innebära nedsatt aktivitet av neurotransmittorer i fyra funktionella regioner i hjärnan:
- Frontal cortex. Denna region iscensätter funktioner på hög nivå: upprätthållande av uppmärksamhet, organisation och verkställande funktion. En brist på noradrenalin i denna hjärnregion kan orsaka ouppmärksamhet, problem med organisation och/eller nedsatt verkställande funktion.
- Limbiskt system. Denna region, som ligger djupare i hjärnan, reglerar våra känslor. En brist i denna region kan leda till rastlöshet, ouppmärksamhet eller känslomässig flyktighet.
- Basala ganglier. Dessa neurala kretsar reglerar kommunikationen inom hjärnan. Information från alla regioner i hjärnan kommer in i de basala ganglierna och vidarebefordras sedan till rätt platser i hjärnan. En brist i de basala ganglierna kan leda till att informationen ”kortsluts”, vilket resulterar i ouppmärksamhet eller impulsivitet.
- Reticular activating system. Detta är det viktigaste reläsystemet bland de många vägar som går in i och ut ur hjärnan. En brist i RAS kan orsaka ouppmärksamhet, impulsivitet eller hyperaktivitet.
Dessa fyra regioner interagerar med varandra, så en brist i en region kan orsaka problem i en eller flera av de andra regionerna. ADHD kan vara resultatet av problem i en eller flera av dessa regioner.
Trial and Error
Vi vet inte vilken hjärnregion som är källan till ADHD-symptomen. Vi kan inte heller säga om problemet beror på en brist på själva noradrenalin eller på dess kemiska beståndsdelar, dopa och dopamin. Läkarna måste därför förlita sig på klinisk erfarenhet för att avgöra vilken medicin som ska prövas för varje barn, och i vilken dosering.
En dag, när vår kunskap om hjärnan är större, kommer diagnosen och behandlingen av ADHD att vara mer nyanserad. I stället för att bara ställa diagnosen ”ADHD” och skriva ut ett stimulerande medel kan vi kanske säga: ”Billys ADHD orsakas av en brist på dopa i den främre hjärnbarken, så han behöver medicin A”, eller ”Mary har en typ av ADHD som orsakas av en brist på dopamin i det limbiska systemet, så hon behöver medicin B”, eller ”José har ADHD som orsakas av en brist på noradrenalin i det retikulära aktiverande systemet, och han behöver medicin C”.”
Vad gör ADHD-mediciner? Enkelt uttryckt höjer de nivån av noradrenalin i hjärnan. (Stimulantia verkar genom att få hjärnan att syntetisera mer noradrenalin; icke-stimulantia genom att bromsa hastigheten med vilken noradrenalin bryts ner). När nivån väl är där den ska vara fungerar hjärnan normalt och individen blir mindre hyperaktiv, ouppmärksam och/eller impulsiv. När drogen försvinner sjunker nivån – och symtomen återkommer.
Och så kommer vi till slutsatsen av Neurovetenskap 101. Jag hoppas att du har fått en större kunskap om och uppskattning för den mänskliga hjärnan. Jag hoppas också att du har en bättre förståelse för neurotransmittorer och hur de är kopplade till ADHD.
Under de kommande åren är jag säker på att vi kommer att få en mer omfattande förståelse för ADHD – och nya mediciner som kommer att vara mer effektiva än de vi har nu. Jag kan inte vänta.
Larry Silver,M.D., är medlem av ADDitude’s ADHD Medical Review Panel.
Uppdaterad den 2 mars 2021