Should We Treat Moderately Elevated Triglycerides? Yes: Treatment of Moderately Elevated Triglycerides Is Supported by the Evidence

ヒト血清中のトリグリセリドの正常な生理的濃度は10～70 mg per dL (0.11～0.79 mmol per L; 平均30 mg per dL )である。1 150 mg per dL (1.69 mmol per L) 以上は異常値、200 ～ 500 mg per dL (2.26 ～ 5.65 mmol per L) は高値とされ、National Cholesterol Education Program (NCEP) によって定義されています1。

1dLあたり500mgを超える場合、トリグリセリドは膵炎の原因となる可能性があります。 これより低い値（200～500mg/dL）の場合、特に脂質分画が正常な場合、高トリグリセリド血症のリスクは明らかではない。 家族性高トリグリセリド血症（フレデリクソンIV型）の患者は、心血管リスクが高いとは思われない。 しかし、トリグリセリド値に異常がある患者は、一般に、低比重リポ蛋白（LDL）値が高く、高比重リポ蛋白（HDL）値が低いなどの他の脂質異常を有している（例えば、アテローム性脂質異常症など）。 さらに、高トリグリセリド血症の患者は、しばしばメタボリックシンドローム（e.g., この意味で、中性脂肪値は、座りがちで高炭水化物食をとり、過体重または肥満である患者を特定するライフスタイルバイオマーカーと考えることができます。-5 このリスクは、女性、糖尿病または既知のCHD患者においてより高いようです。 このリスクの大部分は、HDLコレステロールが低く、LDLコレステロールが高い患者において生じます。

トリグリセリドに関連するリスクを評価した最大の研究では、トリグリセリド濃度が正常値より88 mg per dL（0.99 mmol per L）増加するごとに、男性で14％、女性で37％のリスクが増加しました6。 このようにリスクが残っている理由として最も考えられるのは、高トリグリセリド血症が、アテローム性レムナント粒子やその他のアテローム性疾患が過剰に存在する患者の代用指標となるためである。 従来の脂質検査では、非HDLコレステロール濃度（総コレステロールからHDLを引いた値）を計算することによって、患者の総粥腫負荷量を推定することができる。 NCEP Adult Treatment Panel III (ATP III)のガイドラインでは、トリグリセリド値が200mg/dLを超える患者には非HDLコレステロール値の算出を推奨しています1。非HDLコレステロール値はLDLコレステロールよりもCHDリスクとの関連が深いため、すべての患者で算出すべきだという意見もあります7

重度の高トリグリセリド血症（500mg/dL超）には、膵炎リスクを減らすために直ちに治療を開始すべきです。 通常は、まずフィブラート系薬剤を試し、生活習慣を改善する。 中等度の高トリグリセリド血症（200～500mg/dL）の治療は、まず生活習慣を改善し、肥満、甲状腺機能低下症、糖尿病などの根本原因や寄与因子を探索する必要がある。 中性脂肪が高値のままであれば、NCEP-ATP IIIガイドラインでは、まずLDLコレステロールを治療し、次に非HDLコレステロールを治療して、患者のフラミンガムリスク評価に基づく目標値に到達させることを推奨している。 このような場合の薬物療法は、まずスタチンから始め、適宜漸増する必要がある。 必要に応じてフィブラート系薬剤との併用療法が必要である。 ゲムフィブロジル（ロピッド）では横紋筋融解症の可能性があるため、フェノフィブラート（トライコア）を追加するのが最も安全である。 オメガ3系魚油（n-3系脂肪酸）は最近、高トリグリセリド血症の治療薬として承認されたので、スタチンに追加することができます。 ナイアシンも治療の選択肢の一つで、現在はシンバスタチン（シムコール）との配合剤で販売されています。

孤立性中等度高トリグリセリド血症の治療について、NCEP-ATP IIIからは特にガイドラインは出ていません。 しかし、LDLコレステロールと非HDLコレステロールの濃度が正常化しても、トリグリセリド値が上昇したままであれば、特にCHDや2型糖尿病を持つ高リスクの患者においては、さらなるトリグリセリド低下治療を行う価値があるかもしれません。

急性冠症候群後の患者を対象としたプラバスタチンまたはアトルバスタチンの評価および感染療法-血栓溶解心筋梗塞（PROVE IT-TIMI）22 試験では、最終的にトリグリセリド値が150mg/dL未満であれば、冠動脈イベントの相対減少率は27％でした8。 Baltimore Coronary Observational Long-Term Studyでは、冠動脈イベントの増加と中等度の高トリグリセリド血症との間に関連性がみられた9。 NCEP-ATP III最終報告書では、アテローム性脂質異常症を改善する薬剤は、CHDリスクを中程度に減少させると述べられています1。

治療が有益な患者を明確に特定する、より洗練された検査技術が利用可能になるまでは、LDLコレステロール、非HDLコレステロール、トリグリセリド値を正常化することによって、高リスクの患者を積極的に治療することが賢明であると思われます。 中等度および低リスクの患者については、定期的にモニタリングを行い、脂質レベルが悪化した場合には治療を行う選択肢を与えるべきである。

高トリグリセリド血症のすべての患者には、禁煙し、定期的に運動し、処方された食事を守るよう奨励すべきである。

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