Tratamos os triglicéridos moderadamente elevados? Sim: O tratamento dos triglicerídeos moderadamente elevados é suportado pela Evidência

A concentração fisiológica normal de triglicerídeos no soro humano é de 10 a 70 mg por dL (0,11 a 0,79 mmol por L; média de 30 mg por dL ).1 Valores maiores que 150 mg por dL (1,69 mmol por L) são considerados anormais, e valores entre 200 e 500 mg por dL (2,26 e 5,65 mmol por L) são considerados altos pelo Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol (NCEP).1 A questão para os médicos é se os pacientes se beneficiam ou não do tratamento de níveis elevados.

Em valores superiores a 500 mg por dL, os triglicérides podem causar pancreatite. Em valores menores (200 a 500 mg por dL), especialmente com subfrações lipídicas normais, o risco de hipertrigliceridemia não é claro. Os pacientes com hipertrigliceridemia familiar (Fredrickson tipo IV) não parecem ter maior risco cardiovascular. Entretanto, pacientes com valores anormais de triglicerídeos tipicamente têm outros distúrbios lipídicos, como altos níveis de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e baixos níveis de lipoproteínas de alta densidade (HDL; por exemplo, dislipidemia aterogênica). Além disso, os pacientes com hipertrigliceridemia têm frequentemente síndrome metabólica (por exemplo, obesidade abdominal, hipertensão, resistência à insulina, HDL baixo, triglicerídeos altos), que é um fator de risco para desenvolver doença coronariana (DC).2 Neste sentido, um nível de triglicerídeos pode ser pensado como um biomarcador do estilo de vida, identificando pacientes sedentários, com dietas com alto teor de carboidratos e obesos.

Estudos múltiplos identificaram níveis elevados de triglicerídeos como um fator de risco independente para DC.3-5 Este risco parece ser maior em mulheres e em pacientes com diabetes mellitus ou CHD conhecida. A maior parte desse risco ocorre em pacientes com colesterol HDL baixo e colesterol LDL alto. Embora o risco associado a níveis elevados de triglicerídeos seja amplamente atenuado pelo controle para níveis baixos de HDL, o risco residual permanece.

No maior estudo para avaliar o risco associado aos triglicerídeos, houve um aumento de 14% no risco em homens e 37% nas mulheres para cada 88 mg por dL (0,99 mmol por L) de aumento na concentração de triglicerídeos acima do normal.6 A razão mais provável para este risco residual é que a hipertrigliceridemia é um marcador substituto para pacientes com um excesso de partículas remanescentes aterogênicas e outras condições pró-aterogênicas. Usando testes lipídicos convencionais, a carga aterogênica total de um paciente pode ser estimada calculando a concentração de colesterol não-HDL (colesterol total menos HDL). As diretrizes do NCEP Adult Treatment Panel III (ATP III) recomendam o cálculo do valor de colesterol não-HDL em pacientes com nível de triglicerídeos maior que 200 mg por dL.1 Alguns argumentam que o nível de colesterol não-HDL deve ser calculado para todos os pacientes porque está mais ligado ao risco de colesterol CHD do que o colesterol LDL.7

O tratamento da hipertrigliceridemia grave (maior que 500 mg por dL) deve começar imediatamente para reduzir o risco de pancreatite. Normalmente, uma fibra é tentada primeiro com mudanças no estilo de vida terapêutico. O tratamento da hipertrigliceridemia modesta (200 a 500 mg por dL) deve começar com mudanças no estilo de vida terapêutico e uma busca por causas subjacentes ou fatores contribuintes, tais como obesidade, hipotireoidismo ou diabetes. Se os triglicerídeos permanecerem elevados, as diretrizes do NCEP-ATP III recomendam tratar primeiro o colesterol LDL, e depois o colesterol não-HDL para atingir metas baseadas na avaliação de risco do paciente Framingham. O tratamento com medicamentos nestes casos deve começar com uma estatina, que deve ser titulada de acordo. A terapia combinada com um fibrato deve ser seguida, se necessário. É mais seguro adicionar fenofibrato (Tricor), porque há uma chance de rabdomiólise com gemfibrozil (Lopid). O óleo de peixe Omega-3 (ácido gordo n-3) foi recentemente aprovado para o tratamento da hipertrigliceridemia e pode ser adicionado à estatina. A niacina é outra opção terapêutica e agora está disponível em um produto combinado com sinvastatina (Simcor).

Não há diretrizes específicas do NCEP-ATP III sobre o tratamento da hipertrigliceridemia moderada isolada. Entretanto, se o nível de triglicerídeos permanecer elevado uma vez normalizadas as concentrações de colesterol LDL e não-HDL, pode valer a pena prosseguir com o tratamento dos triglicerídeos que diminuem, especialmente em pacientes de alto risco com diabetes tipo 2.Na avaliação da Pravastatina ou Atorvastatina e Terapia da Infecção – Trombólise no Infarto do Miocárdio (PROVE IT-TIMI), 22 pacientes após a síndrome coronariana aguda, um nível final de triglicérides inferior a 150 mg por dL foi associado a uma redução relativa de 27% nos eventos coronarianos.8 No estudo de Baltimore Coronary Observational Long-Term Study houve uma associação entre aumento dos eventos coronarianos e hipertrigliceridemia moderada.9 Descobertas recentes do estudo Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) mostram uma redução relativa de 27% na DC e uma redução relativa de 38% na amputação não-traumática da perna em pacientes com diabetes tratados com fenofibrato.10 O relatório final do NCEP-ATP III afirma que as drogas que modificam a dislipidemia aterogênica produzem reduções moderadas no risco de DC.1

Até que técnicas laboratoriais mais refinadas estejam disponíveis para identificar claramente os pacientes que se beneficiariam do tratamento, parece prudente tratar agressivamente os pacientes de alto risco normalizando seus níveis de colesterol LDL, colesterol não-HDL e triglicérides. Pacientes moderados e de baixo risco devem ser monitorados regularmente e ter a opção de tratamento se seus níveis de lipídios piorarem. Todos os pacientes com hipertrigliceridemia devem ser encorajados a parar de fumar, fazer exercícios regularmente e seguir a dieta prescrita.

P>Endereçar correspondência para Rade N. Pejic, MD, MMM, em [email protected]. Terceiro relatório final do Programa Nacional de Educação sobre Colesterol (NCEP) Painel de Especialistas em Detecção, Avaliação e Tratamento de Colesterol Alto em Adultos (Painel de Tratamento de Adultos III). Circulação. 2002;106(25):3143-3421….