La concentration physiologique normale de triglycérides dans le sérum humain est de 10 à 70 mg par dL (0,11 à 0,79 mmol par L ; moyenne de 30 mg par dL ).1 Les valeurs supérieures à 150 mg par dL (1,69 mmol par L) sont considérées comme anormales, et les valeurs comprises entre 200 et 500 mg par dL (2,26 et 5,65 mmol par L) sont considérées par le National Cholesterol Education Program (NCEP) comme élevées.1 La question pour les médecins est de savoir si les patients bénéficient ou non d’un traitement des taux élevés.
À des valeurs supérieures à 500 mg par dL, les triglycérides peuvent provoquer une pancréatite. À des valeurs inférieures (200 à 500 mg par dL), en particulier avec des sous-fractions lipidiques normales, le risque d’hypertriglycéridémie n’est pas clair. Les patients atteints d’hypertriglycéridémie familiale (type IV de Fredrickson) ne semblent pas présenter un risque cardiovasculaire plus élevé. Cependant, les patients présentant des valeurs anormales de triglycérides ont généralement d’autres dérèglements lipidiques, tels que des taux élevés de lipoprotéines de basse densité (LDL) et des taux faibles de lipoprotéines de haute densité (HDL ; par exemple, dyslipidémie athérogène). En outre, les patients atteints d’hypertriglycéridémie présentent souvent un syndrome métabolique (par ex, obésité abdominale, hypertension, résistance à l’insuline, faible taux de HDL, triglycérides élevés), qui est un facteur de risque de développer une maladie coronarienne (CHD).2 En ce sens, un taux de triglycérides peut être considéré comme un biomarqueur de mode de vie identifiant les patients sédentaires, ayant un régime riche en glucides et en surpoids ou obèses.
De multiples études ont identifié des taux élevés de triglycérides comme un facteur de risque indépendant de CHD3.-5 Ce risque semble être plus important chez les femmes, et chez les patients atteints de diabète sucré ou de coronaropathie connue. Ce risque semble plus élevé chez les femmes et chez les patients atteints de diabète sucré ou de maladies coronariennes connues. Bien que le risque associé à des taux élevés de triglycérides soit largement atténué en contrôlant les faibles taux de HDL, un risque résiduel demeure.
Dans la plus grande étude visant à évaluer le risque associé aux triglycérides, on a constaté une augmentation du risque de 14 % chez les hommes et de 37 % chez les femmes pour chaque augmentation de 88 mg par dL (0,99 mmol par L) de la concentration de triglycérides au-dessus de la normale6. La raison la plus probable de ce risque résiduel est que l’hypertriglycéridémie est un marqueur de substitution pour les patients présentant un excès de particules résiduelles athérogènes et d’autres conditions proathérogènes. En utilisant les tests lipidiques classiques, la charge athérogène totale d’un patient peut être estimée en calculant la concentration de cholestérol non-HDL (cholestérol total moins HDL). Les directives de l’Adult Treatment Panel III (ATP III) du NCEP recommandent de calculer la valeur du cholestérol non-HDL chez les patients dont le taux de triglycérides est supérieur à 200 mg par dL.1 Certains soutiennent que le taux de cholestérol non-HDL devrait être calculé pour tous les patients car il est plus étroitement lié au risque de coronaropathie que le cholestérol LDL.7
Le traitement d’une hypertriglycéridémie sévère (supérieure à 500 mg par dL) doit commencer immédiatement pour réduire le risque de pancréatite. Habituellement, on essaie d’abord un fibrate avec des modifications thérapeutiques du mode de vie. Le traitement d’une hypertriglycéridémie modeste (200 à 500 mg par dL) doit commencer par des changements thérapeutiques du mode de vie et la recherche de causes sous-jacentes ou de facteurs contributifs, tels que l’obésité, l’hypothyroïdie ou le diabète. Si les triglycérides restent élevés, les directives NCEP-ATP III recommandent de traiter d’abord le cholestérol LDL, puis le cholestérol non-HDL pour atteindre les objectifs basés sur l’évaluation du risque de Framingham du patient. Dans ces cas, le traitement médicamenteux doit commencer par une statine, dont le dosage doit être adapté en conséquence. Une thérapie combinée avec un fibrate doit suivre si nécessaire. Il est plus sûr d’ajouter le fénofibrate (Tricor), car il existe un risque de rhabdomyolyse avec le gemfibrozil (Lopid). L’huile de poisson oméga-3 (acide gras n-3) a été récemment approuvée pour le traitement de l’hypertriglycéridémie et peut être ajoutée à la statine. La niacine est une autre option thérapeutique et est maintenant disponible dans un produit combiné avec la simvastatine (Simcor).
Il n’y a pas de directives spécifiques du NCEP-ATP III concernant le traitement de l’hypertriglycéridémie modérée isolée. Cependant, si le taux de triglycérides reste élevé une fois que les concentrations de LDL et de cholestérol non HDL sont normalisées, il peut être intéressant de poursuivre le traitement hypoglycémiant, en particulier chez les patients à haut risque atteints de coronaropathie ou de diabète de type 2.
Dans l’essai Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction (PROVE IT-TIMI) 22 mené auprès de patients après un syndrome coronarien aigu, un taux final de triglycérides inférieur à 150 mg par dL a été associé à une réduction relative de 27 % des événements coronariens8. Dans l’étude Baltimore Coronary Observational Long-Term Study, on a constaté une association entre une augmentation des événements coronariens et une hypertriglycéridémie modérée9. Les résultats récents de l’étude FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) montrent une réduction relative de 27 % des coronaropathies et une réduction relative de 38 % des amputations non traumatiques des jambes chez les patients diabétiques traités par fénofibrate.10 Le rapport final du NCEP-ATP III indique que les médicaments qui modifient la dyslipidémie athérogène entraînent des réductions modérées du risque de coronaropathie1.
En attendant de disposer de techniques de laboratoire plus raffinées permettant d’identifier clairement les patients qui bénéficieraient d’un traitement, il semble prudent de traiter agressivement les patients à haut risque en normalisant leurs taux de cholestérol LDL, de cholestérol non-HDL et de triglycérides. Les patients à risque modéré et faible doivent être suivis régulièrement et avoir la possibilité de suivre un traitement si leurs taux de lipides s’aggravent. Tous les patients atteints d’hypertriglycéridémie doivent être encouragés à arrêter de fumer, à faire de l’exercice régulièrement et à suivre le régime alimentaire qui leur a été prescrit.
Adressez votre correspondance à Rade N. Pejic, MD, MMM, à l’adresse [email protected]. Les réimpressions ne sont pas disponibles auprès de l’auteur.
Divulgation de l’auteur : Rien à divulguer.
1. Troisième rapport du groupe d’experts du National Cholesterol Education Program (NCEP) sur la détection, l’évaluation et le traitement de l’hypercholestérolémie chez les adultes (Adult Treatment Panel III) rapport final. Circulation. 2002;106(25):3143-3421….
2. Alexander CM, Landsman PB, Teutsch SM, Haffner SM ; Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) ; National Cholesterol Education Program (NCEP). Syndrome métabolique défini par le NCEP, diabète et prévalence des maladies coronariennes chez les participants à la NHANES III âgés de 50 ans et plus. Diabète. 2003;52(5):1210-1214.
3. Assmann G, Schulte H, Funke H, von Eckardstein A. The emergence of triglycerides as a significant independent risk factor in coronary artery disease. Eur Heart J. 1998;19(suppl M):M8-M14.
4. Castelli WP. Épidémiologie des triglycérides : une vue de Framingham. Am J Cardiol. 1992;70(19):3H-9H.
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