Die normale physiologische Triglyceridkonzentration im menschlichen Serum beträgt 10 bis 70 mg pro dl (0,11 bis 0,79 mmol pro L; Mittelwert 30 mg pro dl).1 Werte über 150 mg pro dl (1,69 mmol pro l) gelten als anormal, und Werte zwischen 200 und 500 mg pro dl (2,26 und 5,65 mmol pro l) werden vom National Cholesterol Education Program (NCEP) als hoch eingestuft.1 Für Ärzte stellt sich die Frage, ob Patienten von einer Behandlung erhöhter Werte profitieren.
Bei Werten von mehr als 500 mg pro dl können Triglyceride eine Pankreatitis verursachen. Bei niedrigeren Werten (200 bis 500 mg pro dl), insbesondere bei normalen Lipidunterfraktionen, ist das Risiko einer Hypertriglyceridämie nicht eindeutig. Patienten mit familiärer Hypertriglyceridämie (Fredrickson-Typ IV) scheinen kein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko zu haben. Patienten mit abnormalen Triglyceridwerten haben jedoch in der Regel auch andere Lipidstörungen, wie z. B. hohe Werte von Lipoprotein niedriger Dichte (LDL) und niedrige Werte von Lipoprotein hoher Dichte (HDL; z. B. atherogene Dyslipidämie). Darüber hinaus haben Patienten mit Hypertriglyceridämie häufig ein metabolisches Syndrom (z. B., abdominale Adipositas, Bluthochdruck, Insulinresistenz, niedriges HDL, hohe Triglyceride), das ein Risikofaktor für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit (KHK) ist.2 In diesem Sinne kann der Triglyceridspiegel als ein Lebensstil-Biomarker betrachtet werden, der Patienten mit Bewegungsmangel, kohlenhydratreicher Ernährung und Übergewicht oder Adipositas identifiziert.
Mehrere Studien haben erhöhte Triglyceridwerte als unabhängigen Risikofaktor für KHK identifiziert.3-5 Dieses Risiko scheint bei Frauen und bei Patienten mit Diabetes mellitus oder bekannter KHK größer zu sein. Der größte Teil dieses Risikos besteht bei Patienten mit niedrigem HDL-Cholesterin und hohem LDL-Cholesterin. Obwohl das mit erhöhten Triglyceridwerten verbundene Risiko durch die Kontrolle niedriger HDL-Werte weitgehend abgeschwächt wird, verbleibt ein Restrisiko.
In der größten Studie zur Bewertung des mit Triglyceriden verbundenen Risikos wurde bei Männern ein um 14 Prozent und bei Frauen ein um 37 Prozent erhöhtes Risiko pro 88 mg pro dL (0,99 mmol pro L) Anstieg der Triglyceridkonzentration über den Normalwert festgestellt.6 Der wahrscheinlichste Grund für dieses Restrisiko ist, dass Hypertriglyceridämie ein Surrogatmarker für Patienten mit einem Übermaß an atherogenen Restpartikeln und anderen proatherogenen Bedingungen ist. Mit Hilfe herkömmlicher Lipidtests kann die gesamte atherogene Belastung eines Patienten durch Berechnung der Konzentration des Nicht-HDL-Cholesterins (Gesamtcholesterin minus HDL) geschätzt werden. In den Leitlinien des NCEP Adult Treatment Panel III (ATP III) wird empfohlen, den Wert für das Nicht-HDL-Cholesterin bei Patienten mit einem Triglyceridspiegel von mehr als 200 mg pro dl zu berechnen.1 Einige vertreten die Ansicht, dass der Wert für das Nicht-HDL-Cholesterin für alle Patienten berechnet werden sollte, da er enger mit dem KHK-Risiko verknüpft ist als das LDL-Cholesterin.7
Die Behandlung einer schweren Hypertriglyceridämie (mehr als 500 mg pro dl) sollte sofort beginnen, um das Risiko einer Pankreatitis zu verringern. In der Regel wird zunächst ein Fibrat mit einer therapeutischen Änderung der Lebensweise versucht. Die Behandlung einer mäßigen Hypertriglyceridämie (200 bis 500 mg pro dl) sollte mit therapeutischen Änderungen der Lebensweise und der Suche nach zugrundeliegenden Ursachen oder beitragenden Faktoren, wie Fettleibigkeit, Hypothyreose oder Diabetes, beginnen. Bleiben die Triglyceride erhöht, empfehlen die NCEP-ATP-III-Leitlinien, zunächst das LDL-Cholesterin und dann das Nicht-HDL-Cholesterin zu behandeln, um die auf der Framingham-Risikobewertung des Patienten basierenden Ziele zu erreichen. Die medikamentöse Therapie sollte in diesen Fällen mit einem Statin beginnen, das entsprechend titriert werden sollte. Falls erforderlich, sollte eine Kombinationstherapie mit einem Fibrat folgen. Am sichersten ist es, Fenofibrat (Tricor) hinzuzufügen, da bei Gemfibrozil (Lopid) die Gefahr einer Rhabdomyolyse besteht. Omega-3-Fischöl (n-3-Fettsäure) wurde vor kurzem für die Behandlung von Hypertriglyceridämie zugelassen und kann zusätzlich zum Statin eingenommen werden. Niacin ist eine weitere therapeutische Option und ist jetzt in einem Kombinationspräparat mit Simvastatin (Simcor) erhältlich.
Es gibt keine spezifischen Richtlinien des NCEP-ATP III zur Behandlung der isolierten moderaten Hypertriglyceridämie. Bleibt der Triglyceridspiegel jedoch erhöht, nachdem die LDL- und Nicht-HDL-Cholesterinkonzentrationen normalisiert sind, kann es sich lohnen, eine weitere triglyceridsenkende Behandlung durchzuführen, insbesondere bei Hochrisikopatienten mit KHK oder Typ-2-Diabetes.
In der Studie Pravastatin oder Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction (PROVE IT-TIMI) 22 mit Patienten nach akutem Koronarsyndrom war ein Triglycerid-Endwert von weniger als 150 mg pro dl mit einer 27-prozentigen relativen Verringerung der koronaren Ereignisse verbunden.8 In der Baltimore Coronary Observational Long-Term Study wurde ein Zusammenhang zwischen vermehrten koronaren Ereignissen und moderater Hypertriglyceridämie festgestellt.9 Jüngste Ergebnisse der Fenofibrat-Studie (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes, FIELD) zeigen eine 27-prozentige relative Verringerung der KHK-Erkrankungen und eine 38-prozentige relative Verringerung der nichttraumatischen Beinamputation bei Patienten mit Diabetes, die mit Fenofibrat behandelt wurden.10 Im Abschlussbericht des NCEP-ATP III heißt es, dass Medikamente, die atherogene Dyslipidämien verändern, das KHK-Risiko moderat senken.1
Bis verfeinerte Labortechniken zur Verfügung stehen, mit denen Patienten, die von einer Behandlung profitieren würden, eindeutig identifiziert werden können, erscheint es sinnvoll, Hochrisikopatienten aggressiv zu behandeln, indem ihre LDL-Cholesterin-, Nicht-HDL-Cholesterin- und Triglyceridwerte normalisiert werden. Patienten mit mäßigem und niedrigem Risiko sollten regelmäßig überwacht werden und die Möglichkeit einer Behandlung erhalten, wenn sich ihre Lipidwerte verschlechtern. Alle Patienten mit Hypertriglyceridämie sollten ermutigt werden, mit dem Rauchen aufzuhören, regelmäßig Sport zu treiben und sich an die vorgeschriebene Diät zu halten.
Schreiben Sie an Rade N. Pejic, MD, MMM, unter [email protected]. Nachdrucke sind beim Autor nicht erhältlich.
Angaben des Autors: Keine Angaben.
1. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106(25):3143-3421….
2. Alexander CM, Landsman PB, Teutsch SM, Haffner SM; Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III); National Cholesterol Education Program (NCEP). NCEP-definiertes metabolisches Syndrom, Diabetes und Prävalenz koronarer Herzkrankheiten bei NHANES III-Teilnehmern im Alter von 50 Jahren und älter. Diabetes. 2003;52(5):1210-1214.
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