A trigliceridek normális fiziológiás koncentrációja az emberi szérumban 10-70 mg/dl (0,11-0,79 mmol/l; átlagosan 30 mg/dl ).1 A 150 mg/ dl (1,69 mmol/l) feletti értékeket kórosnak, a 200 és 500 mg/ dl (2,26 és 5,65 mmol/l) közötti értékeket pedig magasnak tekinti a Nemzeti Koleszterin Oktatási Program (National Cholesterol Education Program, NCEP).1 Az orvosok számára az a kérdés, hogy a betegek számára előnyös-e az emelkedett értékek kezelése.
Az 500 mg/dl-nél nagyobb értékeknél a trigliceridek hasnyálmirigy-gyulladást okozhatnak. Alacsonyabb értékeknél (200-500 mg/dl), különösen normális lipidszubfrakciók esetén, a hipertrigliceridémia kockázata nem egyértelmű. Úgy tűnik, hogy a familiáris hipertrigliceridémiában (Fredrickson IV. típus) szenvedő betegeknek nincs nagyobb kardiovaszkuláris kockázata. A kóros trigliceridértékekkel rendelkező betegeknek azonban jellemzően más lipid-eltérései is vannak, például magas az alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) és alacsony a magas sűrűségű lipoprotein (HDL; pl. aterogén diszlipidémia) szintje. Ezenkívül a hipertrigliceridémiás betegek gyakran metabolikus szindrómában szenvednek (pl, hasi elhízás, magas vérnyomás, inzulinrezisztencia, alacsony HDL, magas trigliceridszint), ami a koszorúér-betegség (CHD) kialakulásának kockázati tényezője.2 Ebben az értelemben a trigliceridszint életmódbeli biomarkernek tekinthető, amely azonosítja a mozgásszegény, magas szénhidráttartalmú étrendet folytató, túlsúlyos vagy elhízott betegeket.
Sok tanulmány azonosította az emelkedett trigliceridszintet a CHD független kockázati tényezőként.3-5 Úgy tűnik, hogy ez a kockázat nagyobb a nőknél, valamint a cukorbetegségben vagy ismert CHD-ben szenvedő betegeknél. A legtöbb ilyen kockázat az alacsony HDL-koleszterinszintű és magas LDL-koleszterinszintű betegeknél jelentkezik. Bár az emelkedett trigliceridszinthez kapcsolódó kockázatot nagymértékben csökkenti az alacsony HDL-szint kontrollja, a maradék kockázat megmarad.
A trigliceridekhez kapcsolódó kockázatot vizsgáló legnagyobb tanulmányban a férfiaknál 14 százalékkal, a nőknél 37 százalékkal megnövekedett kockázatot mutatott ki a trigliceridkoncentráció minden 88 mg/dl (0,99 mmol/l), a normál értéket meghaladó emelkedése.6 Ennek a fennmaradó kockázatnak a legvalószínűbb oka az, hogy a hipertrigliceridémia helyettesítő marker az aterogén maradványrészecskék túlsúlyával és más proatherogén állapotokkal rendelkező betegek számára. A hagyományos lipidvizsgálat segítségével a beteg teljes aterogén terhelése a nem-HDL-koleszterin-koncentráció (összkoleszterin mínusz HDL) kiszámításával becsülhető. Az NCEP Adult Treatment Panel III (ATP III) irányelvek a nem-HDL-koleszterin értékének kiszámítását ajánlják azoknál a betegeknél, akiknél a trigliceridszint meghaladja a 200 mg/dl értéket.1 Egyesek szerint a nem-HDL-koleszterinszintet minden betegnél ki kell számítani, mivel az szorosabban kapcsolódik a CHD kockázatához, mint az LDL-koleszterin.7
A súlyos hipertrigliceridémia (több mint 500 mg/dl) kezelését azonnal meg kell kezdeni a pancreatitis kockázatának csökkentése érdekében. Általában először fibrátot próbálnak ki terápiás életmódváltással. A mérsékelt hipertrigliceridémia (200-500 mg/dl) kezelését terápiás életmódváltással és a kiváltó okok vagy hozzájáruló tényezők, például elhízás, pajzsmirigy-alulműködés vagy cukorbetegség felkutatásával kell kezdeni. Ha a trigliceridek továbbra is emelkedettek, az NCEP-ATP III irányelvek azt javasolják, hogy először az LDL-koleszterint, majd a nem-HDL-koleszterint kezeljük a beteg Framingham-kockázatértékelésén alapuló célok elérése érdekében. A gyógyszeres terápiát ezekben az esetekben sztatinnal kell kezdeni, amelyet ennek megfelelően kell titrálni. Szükség esetén fibráttal történő kombinált kezelésnek kell következnie. A legbiztonságosabb a fenofibrát (Tricor) adása, mert a gemfibrozil (Lopid) esetén fennáll a rabdomiolízis esélye. Az omega-3 halolajat (n-3 zsírsav) nemrégiben engedélyezték a hipertrigliceridémia kezelésére, és a sztatinhoz adható. A niacin egy másik terápiás lehetőség, és most már kapható szimvasztatinnal kombinált készítményben (Simcor).
Az NCEP-ATP III nem tartalmaz konkrét irányelveket az izolált mérsékelt hipertrigliceridémia kezelésére vonatkozóan. Ha azonban a trigliceridszint az LDL- és a nem-HDL-koleszterin koncentrációjának normalizálása után is emelkedett marad, érdemes lehet további trigliceridcsökkentő kezelést folytatni, különösen a CHD-ben vagy 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő nagy kockázatú betegek esetében.
A pravastatin vagy atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction (PROVE IT-TIMI) 22 akut koszorúér-szindrómát követő betegek körében végzett vizsgálatban a 150 mg/dl alatti végső trigliceridszint a koszorúéresemények 27 százalékos relatív csökkenésével járt együtt.8 A Baltimore Coronary Observational Long-Term Study-ban összefüggés mutatkozott a fokozott koszorúéresemények és a mérsékelt hipertrigliceridémia között9. A Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) vizsgálat legújabb eredményei a CHD 27 százalékos relatív csökkenését és a nem traumás lábamputáció 38 százalékos relatív csökkenését mutatják a fenofibráttal kezelt cukorbetegeknél.10 Az NCEP-ATP III zárójelentés szerint az aterogén diszlipidémiát módosító gyógyszerek mérsékelt csökkenést eredményeznek a CHD kockázatában1 .
Amíg nem állnak rendelkezésre kifinomultabb laboratóriumi technikák a kezelésben részesülő betegek egyértelmű azonosítására, addig bölcs dolognak tűnik a nagy kockázatú betegek agresszív kezelése az LDL-koleszterin, a nem-HDL-koleszterin és a trigliceridszint normalizálásával. A mérsékelt és alacsony kockázatú betegeket rendszeresen ellenőrizni kell, és ha lipidszintjük romlik, lehetőséget kell adni a kezelésre. Minden hipertrigliceridémiás beteget ösztönözni kell a dohányzás abbahagyására, a rendszeres testmozgásra és az előírt diéta betartására.
A levelezést Dr. Rade N. Pejicnek, MMM-nek címezze a [email protected] címre. Utánnyomás a szerzőtől nem kérhető.
A szerző közzététele: Nincs mit nyilvánosságra hozni.
1. A National Cholesterol Education Program (NCEP) felnőttek magas vérkoleszterinszintjének kimutatásával, értékelésével és kezelésével foglalkozó szakértői csoport (Adult Treatment Panel III) harmadik jelentése, végleges jelentés. Circulation. 2002;106(25):3143-3421….
2. Alexander CM, Landsman PB, Teutsch SM, Haffner SM; Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III); National Cholesterol Education Program (NCEP). Az NCEP által meghatározott metabolikus szindróma, a cukorbetegség és a szívkoszorúér-betegség előfordulása az NHANES III 50 éves és idősebb résztvevői körében. Cukorbetegség. 2003;52(5):1210-1214.
3. Assmann G, Schulte H, Funke H, von Eckardstein A. The emergence of triglycerides as a significant independent risk factor in coronary artery disease. Eur Heart J. 1998;19(suppl M):M8-M14.
4. Castelli WP. A trigliceridek epidemiológiája: framinghami szemlélet. Am J Cardiol. 1992;70(19):3H-9H.
5. Fontbonne A, Eschwège E, Cambien F, et al. Hypertrigliceridémia mint a koszorúér-betegség okozta halálozás kockázati tényezője csökkent glükóztoleranciájú vagy cukorbetegségben szenvedő személyeknél. A párizsi prospektív vizsgálat 11 éves követésének eredményei. Diabetologia. 1989;32(5):300-304.
6. Hokanson JE, Austin MA. A plazma trigliceridszintje a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezője, függetlenül a nagy sűrűségű lipoprotein koleszterinszintjétől: populációs alapú prospektív vizsgálatok metaanalízise. J Cardiovasc Risk. 1996;3(2):213-219.
7. Kastelein JJ, van der Steeg WA, Holme I, et al.; TNT Study Group; IDEAL Study Group. Lipidek, apolipoproteinek és arányuk a kardiovaszkuláris eseményekkel összefüggésben statinkezelés mellett. Circulation. 2008;117(23):3002-3009.
8. Miller M, Cannon CP, Murphy SA, Qin J, Ray KK, Braunwald E; PROVE IT-TIMI 22 Investigators. A trigliceridszintek hatása az alacsony sűrűségű lipoprotein-koleszterin szintjén túl az akut koszorúér-szindróma után a PROVE IT-TIMI 22 vizsgálatban. J Am Coll Cardiol. 2008;51(7):724-730.
9. Miller M, Seidler A, Moalemi A, Pearson TA. Normális trigliceridszintek és koszorúér-betegségi események: a Baltimore Coronary Observational Long-Term Study. J Am Coll Cardiol. 1998;31(6):1252–1257.
10. Rajamani K, Colman PG, Li LP, et al.; FIELD study investigators. Effect of fenofibrate on amputation events in people with type 2 diabetes mellitus (FIELD study): a prespecified analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2009;373(9677):1780–1788.