Abstract
Aerodigestive tract burns vertegenwoordigen een zeldzaam maar potentieel verwoestend letselpatroon over de hele wereld. Hoewel de meerderheid van deze verwondingen geen interventie vereist, hebben deze brandwonden het potentieel voor slechte resultaten. Traditioneel wordt deze ziekte veroorzaakt door oververhitte gassen die worden aangetroffen bij explosies of brandgerelateerd letsel. De technologische vooruitgang brengt echter nieuwe methoden voor verwondingen met zich mee die de arts bewust moeten maken van de potentiële gevaren. Wij beschrijven een geval van thermische verbranding van het strottenhoofd en de slokdarm, veroorzaakt door een in de magnetron verwarmde voedselbolus.
1.
Een 79-jarige man meldde zich op de spoedeisende hulp met symptomen van dysfagie. De patiënt vertelde dat hij 5 uur voor de opname een stuk lasagne had gegeten dat hij in de magnetron had opgewarmd. De patiënt meldde dat het eten erg heet was geworden, en in plaats van het uit te spugen, slikte hij de voedselbolus onmiddellijk door. Na het doorslikken voelde hij een branderig gevoel in zijn “hele keel”. De patiënt had sinds dit voorval steeds meer moeite met slikken en merkte op dat hij geen water meer kon doorslikken. Dit was voor hem aanleiding om naar de spoedeisende hulp te komen. De patiënt klaagde ook over een aanhoudende hoest, hoewel hij dyspneu ontkende. Hij had geen andere klachten en geen belangrijke medische voorgeschiedenis.
Bij lichamelijk onderzoek had de patiënt normale vitale functies, maar hij leek zich duidelijk niet lekker te voelen. Het onderzoek van het oor, de neus en de keel van de patiënt toonde faryngeaal erytheem, evenals duidelijke moeilijkheden met mondsecreties, inclusief wat kwijlen en een hese, “gorgel” klinkende stem. De nek van de patiënt was soepel en er waren geen palpabele massa’s. De longen van de patiënt waren duidelijk te ausculteren zonder aanwijzingen van stridor, piepen, rhonchi, ralies, of crepitantie. De rest van zijn lichamelijk onderzoek was onopvallend.
Het vermogen van de patiënt om met zijn afscheidingen om te gaan verslechterde tijdens zijn verblijf op de eerste hulp, totdat hij geen speeksel meer kon doorslikken. Gastro-enterologie werd geraadpleegd en bij de patiënt werd een spoedeisende oesofagogastroduodenoscopie (EGD) verricht. De EGD toonde aan dat er een aanzienlijke ontsteking van het strottenhoofd en de stembanden was, die het meest overeenkwam met een thermische brandwond. Bovendien was er erytheem over de hele lengte van de slokdarm met een lichte zwelling, en er werd wat niet-belemmerende voedselresten gevonden in de distale slokdarm. De patiënt kreeg 10 mg dexamethason voor luchtwegoedeem terwijl hij in de gastro-enterologische procedurekamer was na EGD. Hij werd geëxtubeerd na de procedure en werd overgebracht naar de intensive care voor verdere controle van de luchtwegen. De patiënt maakte het goed en werd 48 uur later ontslagen zonder ademhalingsmoeilijkheden, dysfagie of odynofagie, met een diagnose van thermische verbranding van het strottenhoofd en de slokdarm.
2. Discussie
Verbrandingen zijn een belangrijke oorzaak van ongevallenletsel en overlijden in de Verenigde Staten, en elk jaar zoeken ongeveer 1 miljoen mensen in de VS medische verzorging voor brandwonden. Hoewel de overgrote meerderheid van de verwondingen geen ziekenhuisopname vereist, kunnen ernstige brandwonden leiden tot een aanzienlijke morbiditeit en overlijden. Ondanks een toenemend begrip van brandwondenzorg en beademingsbeoordeling, blijft letsel dat leidt tot beschadiging van het strottenhoofd en de luchtpijp een belangrijke doodsoorzaak bij volwassen brandwondenslachtoffers. Deze brandwonden aan de bovenste luchtwegen werden in het verleden veroorzaakt door het inademen van oververhitte gassen of thermisch verhitte brokstukken. Significante brandwonden met luchtwegoedeem als gevolg van het vrijwillig inslikken van eetbare materialen werden in de literatuur helemaal niet gemeld totdat magnetrons gemeengoed werden in woningen in ontwikkelde landen.
Sinds hun introductie in 1947 zijn magnetrons erkend voor hun gemak, maar verschillende rapporten hebben de zorg geuit dat er een hoger risico is op orofaryngeale brandwonden met voedsel dat wordt verwarmd door magnetrons. Om dit risico te begrijpen, moet men begrijpen hoe microgolven werken. Een microgolfoven kookt voedsel door diëlektrische verhitting. In dit proces roteert en verhit elektromagnetische straling van het microgolftype gepolariseerde moleculen in voedsel. Omdat vetten en suikers minder polair zijn dan water, is microgolfverwarming minder efficiënt voor deze soorten voedsel. Bovendien hebben deze stoffen een lagere warmtecapaciteit en een hogere verdampingstemperatuur dan water, waardoor ze bij blootstelling aan microgolfstraling temperaturen kunnen bereiken die ver boven het kookpunt van water liggen. Aangezien microgolven voor het koken van voedsel niet uitgaan van de temperatuurstijging in de omgeving, maar van de eigenschappen van het voedsel zelf, vertonen heterogene levensmiddelen differentiële verhitting, waarbij vaak “hete plekken” ontstaan. Voedselgerelateerde thermische brandwonden kunnen het gevolg zijn van het inslikken van deze voedingsmiddelen, omdat consumenten de differentiële temperatuurgradiënten binnen voedingsmiddelen en tussen het voedsel en de verpakking over het hoofd zien.
De aanpak van brandwonden aan de bovenste luchtwegen als gevolg van het inslikken van een hete voedselbolus is vergelijkbaar met die van brandwonden als gevolg van inhalatieschade. Behoud van de luchtwegen is van cruciaal belang en zo nodig moet extra zuurstof worden toegediend. Oedeem in de bovenste luchtwegen na een brandwondenverwonding kan snel optreden, en velen ontwikkelen een volledige luchtwegobstructie zonder klinische middelen om te bepalen bij welke patiënt dit het geval zal zijn. Intubatie mag niet worden uitgesteld als ademnood aanwezig is of verwacht wordt bij een brandwondenslachtoffer. Veel voorkomende tekenen van dreigende ademhalingsstilstand bij zowel inhalatie- als ingestiebrandwonden zijn aanhoudende hoest, stridor, piepende ademhaling, heesheid, blaarvorming of oedeem van de orofarynx, hypoxie of hypercapnie.
Hoewel ondersteuning van de luchtwegen de eerste prioriteit is bij alle brandwonden aan de bovenste luchtwegen, hebben brandwonden die het gevolg zijn van een voedselbolus een extra risico op slokdarmletsel. Er zijn in de literatuur maar weinig gevallen van deze brandwonden bekend. Hoewel er in de literatuur geen specifieke aanwijzingen zijn voor de behandeling van slokdarmbrandwonden ten gevolge van een voedselbolus, is er veel informatie beschikbaar over chemische slokdarmbrandwonden ten gevolge van inslikken van bijtende middelen en thermische slokdarmbrandwonden ten gevolge van atriale ablatietherapie, die naar deze gevallen kan worden geëxtrapoleerd. Thermische brandwonden in verband met atriumablatie-therapie hebben geen gevalideerd classificatiesysteem, maar de waarschijnlijkheid van ongunstige resultaten lijkt direct gecorreleerd te zijn met de diepte van het thermische letsel. Ook voor bijtende brandwonden is er literatuur die suggereert dat de diepte van de brandwond en de aanwezigheid van perforatie de grootste indicatoren zijn voor het klinische resultaat. Er bestaat een classificatiesysteem voor het inslikken van bijtende stoffen dat de schade aan het slijmvlies rangschikt van 0 tot 3, waarbij 0 normaal weefsel is, 1 licht oedeem, 2A oppervlakkige ulceratie van het slijmvlies, 2B diepe focale of circumferentiële ulceratie, 3A focale necrose van het slijmvlies, en 3B uitgebreide necrose van het slijmvlies. Dit classificatiesysteem is van prognostische waarde gebleken. Patiënten met graad 1 en 2A brandwonden hebben een uitstekende prognose zonder significante acute morbiditeit of latere strictuurvorming. Patiënten met graden 2B en 3A ontwikkelen stricturen in 70 tot 100 procent van de gevallen. Graad 3B brengt een vroegtijdig sterfterisico van 65 procent met zich mee en de noodzaak van slokdarmresectie met colon- of jejunale interpositie in de meeste gevallen als gevolg van de diepte van de brandwond. Patiënten met bijtende brandwonden lopen een verhoogd risico op zowel kanker als strictuurvorming, waardoor follow-up met EGD-screening enkele jaren na het letsel nodig is, hoewel dit verhoogde risico niet is vastgesteld bij thermisch letsel.
Hoewel de behandeling op basis van dit scoresysteem niet prospectief gevalideerd is, zijn er protocollen op basis van observationele gegevens gebruikt om de patiëntenzorg te sturen. Patiënten met graad 1 of 2A letsel hebben geen specifieke therapie nodig buiten ondersteunende zorg. Er kan worden begonnen met een vloeibaar dieet en de patiënt kan binnen 24 tot 48 uur worden overgezet op een normaal dieet. Bij patiënten met graad 2B of 3 letsels moet na 24 uur begonnen worden met nasoenterische sondevoeding om de slokdarm te laten rusten. Orale vloeistoffen zijn toegestaan na de eerste 48 uur als de patiënt in staat is om speeksel door te slikken. Omdat de meeste sterfgevallen te wijten zijn aan slokdarmperforatie en mediastinitis als gevolg daarvan, is EGD binnen 24 uur verplicht bij alle bijtende verwondingen. Patiënten met brandwonden in de slokdarm als gevolg van ablatietherapie wordt ook aanbevolen om binnen een week een EGD te ondergaan om de genezing van de brandwond te beoordelen.
Het gebruik van steroïden is gecontra-indiceerd voor chemische slokdarmverbrandingen, omdat is aangetoond dat dit de mortaliteit verhoogt. Het gebruik van steroïden bij thermische brandwonden aan het strottenhoofd en de slokdarm is nog niet duidelijk vastgesteld. Het is aangetoond dat behandeling met een protonpompremmer de genezing van de slokdarm verbetert bij patiënten met bijtende slokdarmverwondingen en wordt ook aanbevolen bij patiënten met thermische slokdarmverwondingen. Vanwege het risico op toekomstige strictuur en maligniteit bij bijtende letsels, volgen deze patiënten onbeperkt gastro-enterologie. Lange-termijn uitkomsten zijn niet bepaald voor thermische brandwonden patiënten als gevolg van een schaarste aan gerapporteerde gevallen.
3. Conclusie
Inname van hete voedselbolussen kan zowel luchtweg- als oesofageale thermische brandwonden veroorzaken. Luchtwegproblemen moeten agressief worden behandeld, met vroege intubatie als de patiënt ademnood vertoont. Patiënten moeten ook een EGD ondergaan om de omvang van het slokdarmletsel te beoordelen, zodat zowel de behandeling als de follow-up kan worden gestuurd. Behandeling met protonpompremmers kan helpen bij het genezingsproces van deze verwondingen. Het gebruik van steroïden is omstreden.