Atetoza

Atetoza este prezentă în mod obișnuit la copiii cu PC, dar poate fi cauzată de multe etiologii diferite (Kyllerman, 1982; Kyllerman et al, 1982; Foley, 1983; Murphy et al., 1995; Goddard-Finegold, 1998; Morris et al., 2002b; Cowan et al., 2003; Ashwal et al., 2004; Koman et al., 2004; Bax et al., 2006; Keogh și Badawi, 2006). Într-un studiu efectuat pe 431 de copii diagnosticați cu PC, 26,2% prezentau hemiplegie, 34,4% diplegie, 18,6% cvadriplegie, 14,4% dischinezie și 3,9% ataxie (Bax et al., 2006). Într-un studiu efectuat pe 1817 dintre cei 2357 (77%) de copii născuți prematur (22-32 săptămâni de gestație) care au supraviețuit cel puțin 5 ani, PC a fost diagnosticată la 9%, iar 5% aveau dizabilități severe, 9% moderate și 25% minore; dizabilitățile cognitive și motorii au fost cele mai frecvente la copiii născuți la 24-28 săptămâni de gestație (49%) (Larroque et al., 2008). Pe lângă tulburările motorii manifestate în principal prin slăbiciune și hipertonie (de exemplu, spasticitate, rigiditate, atetoză, distonie), pacienții cu PC pot avea, de asemenea, tulburări cognitive, epilepsie, probleme de vedere și de auz și alte deficite neurologice. Deși mulți pacienți cu PC diskinetic au o funcție intelectuală bine conservată, cei mai mulți dintre ei au o varietate de comorbidități. Într-un studiu au fost documentate următoarele comorbidități: nonverbal 22,2% (54/243), tulburare convulsivă afebrilă activă 16,9% (41/243), deficiență auditivă severă 11,5% (28/243), orbire corticală 9,5% (23/243) și nevoie de hrănire prin gavare 7,8% (19/243) (Shevell et al., 2009). Copiii cu subtipuri de PC ataxic-hippotonic, tetraplegic spastic și diskinetic au prezentat o povară numerică (adică frecvența) de aproximativ cinci ori mai mare a comorbidităților în comparație cu copiii cu variantele diplegic spastic sau hemiplegic; copiii diskinetici au avut o frecvență deosebit de mare a abilităților nonverbale (8/16, 50%) și a deficiențelor auditive (6/16, 38%).

Ca urmare a hipertoniei, mulți pacienți cu PC netratată dezvoltă contracturi fixe. Odată cu apariția tratamentului cu toxină botulinică, a perfuziei intratecale de baclofen și a rizotomiei dorsale selective, împreună cu o terapie fizică agresivă și medicamente antispastice, aceste sechele pot fi în mare parte prevenite.

Deși a existat un declin constant al mortalității infantile, incidența PC a rămas neschimbată. Din cauza frecvenței mai mari a nașterilor premature, frecvența anumitor tipuri de PC, cum ar fi diplegia spastică, a crescut. Într-un studiu efectuat pe copii născuți la 25 sau mai puține săptămâni complete de gestație, jumătate dintre pacienți la vârsta de 30 de luni erau considerați handicapați, 18% au fost diagnosticați cu PC, iar 24% aveau dificultăți de mers (Wood et al., 2000).

Cernicterul, cândva o cauză frecventă de PC din cauza encefalopatiei cu bilirubină asociată cu icterul neonatal, este acum destul de rar, deși este încă o cauză importantă a dizabilităților din copilărie în țările în curs de dezvoltare (Maisels, 2009). Pe lângă întârzierea etapelor de dezvoltare și mișcările atetotice sau distonice, pacienții cu kernicterus prezintă adesea oftalmopareză verticală, surditate și displazie a smalțului dentar. Anomaliile auditive, foarte frecvente în encefalopatia bilirubinică cronică, pot fi prezente ca singura constatare a kernicterului. Pierderea auzului neuronal senzorial de înaltă frecvență a fost atribuită deteriorării nucleilor cohleari și a nervilor auditivi, posibil ca urmare a interferenței bilirubinei cu homeostazia calciului intracelular (Shapiro și Nakamura, 2001). Bilirubina neconjugată poate provoca, de asemenea, deteriorarea membranelor reticulului endoplasmatic, ceea ce duce la excitotoxicitate neuronală și insuficiență energetică mitocondrială.

Deși îmbunătățirea îngrijirii perinatale a redus frecvența leziunilor legate de naștere, asfixia la naștere cu anoxie este încă o cauză relativ frecventă de PC (Kuban și Leviton, 1994; Cowan et al., 2003). Expresia tirozinei hidroxilază a fost redusă în putamen în cazurile de kernicterus acut și în globus pallidus în cazurile de post-kernicterus acut și cronic (Hachiya și Hayashi, 2008).

Cauza PC este multifactorială. Insultele intrauterine, în special corioamnionita și ruptura prelungită a membranelor (Murphy et al., 1995), ar putea fi responsabile pentru multe dintre cazurile de PC. Într-un studiu efectuat pe 351 de nou-născuți la termen cu encefalopatie neonatală, convulsii timpurii sau ambele, excluzând nou-născuții cu malformații congenitale și tulburări cromozomiale evidente, IRM a evidențiat o insultă acută la 69-80% dintre ei (Cowan et al., 2003). Cifra mai mare s-a corelat cu dovezile de asfixie perinatală. Marea majoritate a copiilor cu deficite neurologice asociate cu asfixia perinatală prezintă anomalii în cadrul ganglionilor bazali cu contracția striatumului. În plus, defectele de mielinizare sunt adesea asociate cu un aspect macroscopic marmorat (hipermielinizare-status marmoratus) sau dismielinizare.

Zonele de graniță dintre arterele cerebrale majore („watershed”) sunt cele mai vulnerabile la asfixie (Folkerth, 2005). În striatum, receptorii excitatori ai glutamatului și neuronii GABAergici sunt deosebit de sensibili la asfixie. Neuronii striatali mor, de asemenea, prin excitotoxicitate mediată de glutamat, în care apoptoza poate fi întârziată pe parcursul a zile sau săptămâni. Leucomalacia a fost cea mai frecventă anomalie RMN, găsită la 42,5%, urmată de leziuni ale ganglionilor bazali la 12,8%, leziuni corticale/subcorticale la 9,4%, malformații la 9,1% și infarcte la 7,4%. Deși atetoza este de obicei asociată cu leziuni cerebrale perinatale, studiile de neuroimagistică deseori nu reușesc să evidențieze patologia ganglionilor bazali.

Atât greutatea peste și sub nivelul normal la naștere sunt, de asemenea, factori de risc semnificativi pentru PC (Jarvis et al., 2003). Aceste date sugerează cu tărie că evenimentele din perioada imediat perinatală sunt cele mai importante în leziunile cerebrale neonatale. O analiză a 58 de creiere de la pacienți cu diagnostic clinic de PC a arătat o mare variație morfologică, dar autorii au reușit să clasifice creierele în trei categorii majore: mantaua cerebrală subțiată (n = 10), hidrocefalie (n = 3) și microgironie-pahigerie (n = 45) (Tsusi et al., 1999). Dintre cele 19 creiere care au fost examinate la microscop, patru prezentau substanță cenușie heterotopică, trei prezentau pliuri corticale (displazie corticală) și trei prezentau citomegalie neuronală. Majoritatea creierelor examinate au prezentat un grad variabil de dezorganizare laminară în cortex și de dezorientare a neuronilor, sugerând o afectare a migrației neuronale în timpul dezvoltării corticale. Deoarece 5-10% dintre pacienții cu PC atetoidă au antecedente familiale, factorii genetici sunt considerați importanți în patogeneza acestei tulburări (Fletcher și Foley, 1993). Într-un studiu bazat pe un registru suedez, s-a considerat că 40% din cazurile de PC au o bază genetică (Costeff, 2004).

Un număr din ce în ce mai mare de studii atrag, de asemenea, atenția asupra inflamației și anomaliilor de coagulare la copiii cu PC. Concentrațiile crescute de interleukine, factor de necroză tumorală, anticorpi reactivi la lupus anticoagulant, anticardiolipină, antifosfolipide, antitrombină III, factor de creștere epidermică și alte modele anormale de citokine pot juca un rol important în etiologia PC (Nelson et al., 1998; Kaukola et al., 2004). Kadhim și colaboratorii (2001) sugerează că o reacție timpurie a macrofagelor și producția de citokine asociată și necroza de coagulare, împreună cu vulnerabilitatea intrinsecă a oligodendrocitelor imature, conduc la leucomalacia periventriculară, cele mai frecvente modificări neuropatologice întâlnite la copiii prematuri care dezvoltă PC. Deși infecția și inflamația, împreună cu radicalii liberi, pot activa procesul care duce la leucomalacia periventriculară și chiar la o evoluție întârziată (Scott și Jankovic, 1996), cauza sau patogeneza PC nu este încă bine înțeleasă.

Adesea denumită encefalopatie statică, deficitul neurologic asociat cu PC poate progresa în timp. Curbele de dezvoltare motorie derivate prin evaluarea pacienților cu Gross Motor Function Measure, utilizate pentru a prognoza funcția motorie grosieră la pacienții cu PC, indică faptul că, în funcție de nivelul de afectare (nivelurile I-V) la 3-10 ani de la naștere, evoluția naturală devine statică (Rosenbaum et al., 2002). Cu toate acestea, noi și alții am constatat că unii pacienți continuă să progreseze, iar alții pot progresa după o perioadă de evoluție statică. La aproximativ jumătate dintre pacienții cu PC, mișcările anormale devin evidente în primul an de viață, dar, în unele cazuri, acestea ar putea să nu apară până în deceniul cinci sau chiar mai târziu. Mecanismul prin care o astfel de tulburare de mișcare „cu debut întârziat” devine progresivă după decenii de evoluție statică este necunoscut, dar a fost luată în considerare regenerarea aberantă și germinarea fibrelor nervoase (Scott și Jankovic, 1996). Spre deosebire de celelalte forme de PC (de exemplu, diplegică sau spastică și hemiplegică), varietatea atetoidă, care constituie doar aproximativ un sfert din totalul cazurilor, nu este de obicei asociată cu tulburări cognitive semnificative sau epilepsie. Deși aici punem accentul pe atetoză, cea mai frecventă tulburare de mișcare la pacienții cu PC este spasticitatea (Albright, 1995).

Multe alte tulburări asociate cu întârzierea în dezvoltare și dizabilitatea intelectuală pot cauza atetoză. Microarray-ul cromozomal a fost recomandat pentru testarea genetică a indivizilor cu întârzieri inexplicabile de dezvoltare/deficiențe intelectuale, tulburări din spectrul autist sau anomalii congenitale multiple (Miller et al., 2010). Unele dintre acestea se datorează unor erori de metabolism și includ aciduria, lipidoza și sindromul Lesch-Nyhan (Jankovic et al., 1988; Stacy și Jankovic, 1995) (tabelul 15.1). În cele din urmă, mișcările atetotice, sau „pseudoatetoza”, pot fi observate la pacienții cu deficit proprioceptiv sever (Sharp și colab., 1994).

.