Abstract
Verbrennungen des Verdauungstrakts stellen weltweit ein seltenes, aber potenziell verheerendes Verletzungsmuster dar. Obwohl die meisten dieser Verletzungen keine Intervention erfordern, haben diese Verbrennungen das Potenzial für schlechte Ergebnisse. Traditionell wurde diese Erkrankung durch überhitzte Gase verursacht, die bei Explosionen oder Brandverletzungen auftreten. Der technologische Fortschritt bringt jedoch auch neue Verletzungsmethoden mit sich, bei denen der Arzt auf die möglichen Gefahren aufmerksam gemacht werden muss. Wir beschreiben einen Fall von thermischen Verbrennungen des Kehlkopfes und der Speiseröhre, die durch einen in der Mikrowelle erhitzten Nahrungsbolus verursacht wurden.
1. Fallvorstellung
Ein 79-jähriger Mann kam mit Dysphagie-Symptomen in die Notaufnahme (ED). Der Patient erzählte, dass er 5 Stunden vor der Einlieferung ein Stück Lasagne gegessen hatte, das er in der Mikrowelle zubereitet hatte. Der Patient berichtete, dass das Essen extrem heiß geworden war, und anstatt es auszuspucken, schluckte er den Nahrungsbolus sofort herunter. Nach dem Schlucken verspürte er ein brennendes Gefühl in seinem „gesamten Rachen“. Seit diesem Vorfall hatte der Patient zunehmend Schwierigkeiten beim Schlucken und bemerkte, dass er kein Wasser mehr schlucken konnte. Dies veranlasste ihn, die Notaufnahme aufzusuchen. Der Patient klagte auch über einen anhaltenden Husten, bestritt jedoch jegliche Atemnot. Er hatte keine anderen Beschwerden und keine nennenswerte Vorgeschichte.
Bei der körperlichen Untersuchung hatte der Patient normale Vitalwerte, schien sich aber sichtlich unwohl zu fühlen. Bei der Untersuchung von Hals, Nase und Ohren zeigte der Patient eine Rötung des Rachens sowie offensichtliche Schwierigkeiten mit oralen Sekreten, einschließlich Sabbern und einer heiseren, „gurgelnden“ Stimme. Der Hals des Patienten war geschmeidig, ohne tastbare Massen. Die Lunge des Patienten war durchgängig frei abhörbar, ohne Anzeichen von Stridor, Keuchen, Rhonchi, Rasselgeräuschen oder Krepitationen. Die übrige körperliche Untersuchung war unauffällig.
Die Fähigkeit des Patienten, mit seinen Sekreten umzugehen, verschlechterte sich während seines Aufenthalts in der Notaufnahme, bis er keinen Speichel mehr schlucken konnte. Die Gastroenterologie wurde hinzugezogen, und der Patient ließ eine Notfall-Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) durchführen. Die EGD zeigte eine erhebliche Entzündung des Kehlkopfs und der Stimmbänder, die am ehesten auf eine thermische Verbrennung zurückzuführen war. Außerdem zeigte sich ein Erythem im gesamten Ösophagus mit einer leichten Schwellung, und im distalen Ösophagus wurden einige nicht-obstruktive Speisereste gefunden. Der Patient erhielt 10 mg Dexamethason zur Behandlung des Atemwegsödems, während er nach der EGD im Behandlungsraum der Gastroenterologie lag. Nach dem Eingriff wurde er extubiert und zur weiteren Überwachung der Atemwege auf die Intensivstation verlegt. Der Patient erholte sich gut und wurde 48 Stunden später mit der Diagnose einer thermischen Verbrennung des Kehlkopfs und der Speiseröhre entlassen.
2. Diskussion
Verbrennungen sind eine der häufigsten Ursachen für Unfallverletzungen und Todesfälle in den Vereinigten Staaten, und jedes Jahr suchen etwa 1 Million Menschen in den USA wegen Verbrennungen medizinische Hilfe auf. Obwohl die überwiegende Mehrheit der Verletzungen keinen Krankenhausaufenthalt erfordert, können schwere Verbrennungen zu einer erheblichen Morbidität und zum Tod führen. Trotz des zunehmenden Verständnisses der Verbrennungsbehandlung und der Beurteilung von Beatmungsgeräten sind Verletzungen, die zu einer Schädigung des Kehlkopfs und der Luftröhre führen, nach wie vor eine der häufigsten Todesursachen bei erwachsenen Verbrennungsopfern. Diese Verbrennungen der oberen Atemwege wurden in der Vergangenheit durch das Einatmen von überhitzten Gasen oder thermisch erhitzten Trümmern verursacht. Über schwerwiegende Verbrennungen mit daraus resultierenden Atemwegsödemen, die auf die freiwillige Einnahme von Nahrungsmitteln zurückzuführen sind, wurde in der Literatur überhaupt nicht berichtet, bis Mikrowellenherde in den Haushalten der Industrienationen alltäglich wurden.
Seit ihrer Einführung im Jahr 1947 sind Mikrowellen für ihre Bequemlichkeit bekannt, aber mehrere Berichte haben die Besorgnis geweckt, dass ein höheres Risiko für oropharyngeale Verbrennungen durch in Mikrowellenherden erhitzte Nahrungsmittel besteht. Um dieses Risiko zu verstehen, muss man wissen, wie Mikrowellen funktionieren. Ein Mikrowellenherd kocht Lebensmittel durch dielektrische Erhitzung. Bei diesem Prozess werden die polarisierten Moleküle in den Lebensmitteln durch die elektromagnetische Strahlung der Mikrowellen gedreht und erhitzt. Da Fette und Zucker weniger polar sind als Wasser, ist die Erhitzung durch Mikrowellen bei diesen Lebensmitteln weniger effizient. Außerdem haben diese Stoffe eine geringere Wärmekapazität und eine höhere Verdampfungstemperatur als Wasser, so dass sie bei der Bestrahlung mit Mikrowellen Temperaturen weit über dem Siedepunkt von Wasser erreichen können. Da Mikrowellen zum Garen von Lebensmitteln nicht auf den Temperaturanstieg in der Umgebung, sondern auf die Eigenschaften der Lebensmittel selbst angewiesen sind, kommt es bei heterogenen Lebensmitteln zu einer unterschiedlichen Erwärmung, bei der häufig „heiße Stellen“ entstehen. Durch den Verzehr dieser Lebensmittel kann es zu Verbrennungen kommen, weil die Verbraucher die Temperaturunterschiede innerhalb der Lebensmittel und zwischen den Lebensmitteln und ihrem Behältnis übersehen.
Die Behandlung von Verbrennungen der oberen Atemwege infolge der Aufnahme eines heißen Lebensmittelbolus ähnelt der von Verbrennungen infolge von Inhalationsverletzungen. Die Aufrechterhaltung der Atemwege ist von entscheidender Bedeutung, und bei Bedarf sollte zusätzlicher Sauerstoff bereitgestellt werden. Ein Ödem der oberen Atemwege nach einer Verbrennungsverletzung kann schnell auftreten, und bei vielen Patienten kommt es zu einer vollständigen Obstruktion der Atemwege, ohne dass klinisch festgestellt werden kann, bei welchem Patienten dies der Fall sein wird. Die Intubation sollte nicht verzögert werden, wenn bei einem Verbrennungsopfer eine Atemnot vorliegt oder zu erwarten ist. Zu den häufigen Anzeichen für eine drohende Atemnot, die sowohl bei Verbrennungen durch Einatmen als auch durch Verschlucken auftreten, gehören anhaltender Husten, Stridor, Keuchen, Heiserkeit, Blasenbildung oder Ödeme im Oropharynx, Hypoxie oder Hyperkapnie.
Obwohl die Unterstützung der Atemwege bei allen Verbrennungen der oberen Atemwege oberste Priorität hat, besteht bei Verbrennungen, die auf einen Nahrungsbolus zurückzuführen sind, das zusätzliche Risiko einer Verletzung der Speiseröhre. In der Literatur sind nur sehr wenige Fälle dieser Verbrennungen beschrieben. Obwohl es in der Literatur keine spezifischen Hinweise auf die Behandlung von Verbrennungen der Speiseröhre durch Nahrungsbolus gibt, stehen zahlreiche Informationen über chemische Verbrennungen der Speiseröhre durch Verschlucken von Laugen und thermische Verbrennungen der Speiseröhre im Zusammenhang mit einer Vorhofablationstherapie zur Verfügung, die auf diese Fälle extrapoliert werden können. Für thermische Verbrennungen im Zusammenhang mit der Vorhofablationstherapie gibt es kein validiertes Klassifizierungssystem, doch scheint die Wahrscheinlichkeit nachteiliger Folgen direkt mit der Tiefe der thermischen Verletzung zu korrelieren. Auch bei Verätzungen deutet die Literatur darauf hin, dass die Tiefe der Verätzung und das Vorhandensein einer Perforation die wichtigsten Indikatoren für das klinische Ergebnis sind. Es gibt ein Klassifizierungssystem für die Verschlucken von Lauge, das die Schleimhautschäden von 0 bis 3 einstuft, wobei 0 für normales Gewebe steht, 1 für ein leichtes Ödem, 2A für eine oberflächliche Schleimhautulzeration, 2B für eine tiefe fokale oder umlaufende Ulzeration, 3A für eine fokale Schleimhautnekrose und 3B für eine ausgedehnte Schleimhautnekrose. Es hat sich gezeigt, dass dieses Klassifizierungssystem einen prognostischen Wert hat. Patienten mit Verbrennungen der Grade 1 und 2A haben eine ausgezeichnete Prognose ohne signifikante akute Morbidität oder nachfolgende Strikturbildung. Patienten mit Grad 2B und 3A entwickeln in 70 bis 100 Prozent der Fälle Strikturen. Grad 3B birgt ein 65-prozentiges Frühsterblichkeitsrisiko und macht aufgrund der Tiefe der Verbrennung in den meisten Fällen eine Ösophagusresektion mit Kolon- oder Jejunalinterposition erforderlich. Bei Patienten mit Verätzungen besteht ein erhöhtes Risiko für Krebs und Strikturbildung, so dass mehrere Jahre nach der Verletzung ein EGD-Screening erforderlich ist, obwohl dieses erhöhte Risiko bei thermischen Verletzungen noch nicht definiert wurde.
Obwohl die Behandlung auf der Grundlage dieses Bewertungssystems nicht prospektiv validiert wurde, wurden Protokolle, die auf Beobachtungsdaten beruhen, zur Anleitung der Patientenversorgung verwendet. Patienten mit einer Verletzung des Grades 1 oder 2A benötigen über die unterstützende Pflege hinaus keine spezifische Therapie. Es kann mit einer Flüssigdiät begonnen werden, und der Patient kann innerhalb von 24 bis 48 Stunden auf eine normale Ernährung umgestellt werden. Bei Patienten mit Verletzungen des Grades 2B oder 3 sollte nach 24 Stunden eine nasoenterale Sondenernährung eingeleitet werden, um die Speiseröhre zu schonen. Orale Flüssigkeiten sind nach den ersten 48 Stunden erlaubt, wenn der Patient in der Lage ist, Speichel zu schlucken. Da die meisten Todesfälle auf eine Perforation der Speiseröhre und eine daraus resultierende Mediastinitis zurückzuführen sind, ist bei allen Verletzungen durch ätzende Substanzen eine EGD innerhalb von 24 Stunden erforderlich. Bei Patienten mit Verätzungen der Speiseröhre durch eine Ablationstherapie wird ebenfalls eine EGD nach einer Woche empfohlen, um die Heilung der Verätzung zu beurteilen.
Die Verwendung von Steroiden ist bei Verätzungen der Speiseröhre kontraindiziert, da sie nachweislich die Sterblichkeit erhöhen. Der Einsatz von Steroiden bei thermischen Verbrennungen des Kehlkopfes und der Speiseröhre ist nicht eindeutig geklärt. Eine Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren verbessert nachweislich die Heilung der Speiseröhre bei Patienten mit ätzenden Speiseröhrenverletzungen und wird auch bei Patienten mit thermischen Speiseröhrenverletzungen empfohlen. Aufgrund des Risikos einer zukünftigen Striktur und Malignität bei ätzenden Verletzungen werden diese Patienten auf unbestimmte Zeit in der Gastroenterologie behandelt. Langfristige Ergebnisse wurden für Patienten mit thermischen Verbrennungen nicht ermittelt, da nur wenige Fälle gemeldet wurden.
3. Schlussfolgerung
Die Aufnahme heißer Nahrungsbolus kann sowohl thermische Verbrennungen der Atemwege als auch der Speiseröhre verursachen. Probleme mit den Atemwegen müssen aggressiv behandelt werden, mit frühzeitiger Intubation, wenn der Patient Atemnot zeigt. Die Patienten sollten sich auch einer EGD unterziehen, um das Ausmaß der Ösophagusverletzung zu beurteilen und so die Behandlung und Nachsorge zu unterstützen. Eine Therapie mit Protonenpumpenhemmern kann den Heilungsprozess bei diesen Verletzungen unterstützen. Der Einsatz von Steroiden ist umstritten.