Atetóza
Atetóza je pomalá forma chorey, která se skládá z kroutivých pohybů připomínajících dystonii, ale na rozdíl od dystonie nejsou tyto pohyby trvalé, vzorové, opakované nebo bolestivé. Atetóza, kterou původně popsal Hammond u získané hemidystonie a Shaw u CP, by měla být považována za pohybovou poruchu oddělenou od dystonie (Morris et al., 2002a). Příbuznost atetózy s choreou je zdůrazněna nejen neustále se měnícím směrem pohybu, ale také pozorováním, že chorea často přechází v atetózu nebo naopak. U některých pacientů, zejména u dětí, chorea a atetóza často koexistují, odtud termín choreoatetóza. Dystonie, zejména zahrnující trup a způsobující opistotonické držení těla, také často doprovází atetózu, zejména u dětí s CP (video 15.11). Na rozdíl od idiopatické dystonie atetóza spojená s perinatálním poškozením mozku často způsobuje grimasy a křeče v obličeji, zejména při mluvení a jídle, a funkce bulbu je obvykle narušena.
Atetóza je typicky přítomna u dětí s CP, ale může být způsobena mnoha různými etiologiemi (Kyllerman, 1982; Kyllerman et al., 1982; Foley, 1983; Murphy et al., 1995; Goddard-Finegold, 1998; Morris et al., 2002b; Cowan et al., 2003; Ashwal et al., 2004; Koman et al., 2004; Bax et al., 2006; Keogh a Badawi, 2006). Ve studii 431 dětí s diagnózou CP mělo 26,2 % hemiplegii, 34,4 % diplegii, 18,6 % kvadruplegii, 14,4 % dyskinezi a 3,9 % ataxii (Bax et al., 2006). Ve studii 1817 z 2357 (77 %) dětí narozených předčasně (22.-32. týden těhotenství), které přežily alespoň 5 let, byla CP diagnostikována u 9 % a 5 % mělo těžké, 9 % středně těžké a 25 % lehké postižení; kognitivní a motorické postižení bylo nejčastější u dětí narozených ve 24.-28. týdnu těhotenství (49 %) (Larroque et al., 2008). Kromě motorických poruch projevujících se především slabostí a hypertonií (tj. spasticitou, rigiditou, atetózou, dystonií) mohou mít pacienti s CP také kognitivní poruchy, epilepsii, zrakové a sluchové problémy a další neurologické deficity. Přestože mnoho pacientů s dyskinetickou CP má dobře zachované intelektové funkce, většina z nich má různé komorbidity. V jedné studii byly zdokumentovány tyto komorbidity: nonverbální 22,2 % (54/243), aktivní afebrilní záchvatová porucha 16,9 % (41/243), těžká porucha sluchu 11,5 % (28/243), kortikální slepota 9,5 % (23/243) a potřeba krmení gavarem 7,8 % (19/243) (Shevell et al., 2009). U dětí s ataxicko-hypotonickým, spastickým kvadruplegickým a dyskinetickým podtypem CP se vyskytovala přibližně pětkrát vyšší početní zátěž (tj. četnost) komorbidit než u dětí se spastickou diplegickou nebo hemiplegickou variantou; u dyskinetických dětí byla obzvláště vysoká četnost neverbálních dovedností (8/16, 50 %) a sluchového postižení (6/16, 38 %).
V důsledku hypertonie se u mnoha pacientů s neléčenou CP vyvinou fixované kontraktury. S příchodem léčby botulotoxinem, intratekální infuzí baklofenu a selektivní dorzální rizotomie spolu s agresivní fyzikální terapií a antispastickými léky lze těmto následkům do značné míry předcházet.
Přestože dochází k trvalému poklesu dětské úmrtnosti, výskyt CP se nemění. Vzhledem k vyšší frekvenci předčasných porodů se zvyšuje četnost některých typů CP, jako je spastická diplegie. V jedné studii dětí narozených ve 25. a méně ukončeném týdnu těhotenství byla polovina pacientů ve 30 měsících věku považována za postižené, u 18 % byla diagnostikována CP a 24 % mělo potíže s chůzí (Wood et al., 2000).
Kernicterus, kdysi častá příčina CP v důsledku bilirubinové encefalopatie spojené s novorozeneckou žloutenkou, je dnes poměrně vzácný, i když je stále důležitou příčinou dětských postižení v rozvojových zemích (Maisels, 2009). Kromě opožděných vývojových milníků a atetotických nebo dystonických pohybů se u pacientů s kernikterem často vyskytuje vertikální oftalmoparéza, hluchota a dysplazie zubní skloviny. Poruchy sluchu, velmi časté u chronické bilirubinové encefalopatie, mohou být přítomny jako jediný nález kernikteru. Vysokofrekvenční senzorická nervová ztráta sluchu se připisuje poškození kochleárních jader a sluchových nervů, pravděpodobně v důsledku interference bilirubinu s intracelulární homeostázou vápníku (Shapiro a Nakamura, 2001). Nekonjugovaný bilirubin může také způsobit poškození membrán endoplazmatického retikula, což vede k neuronální excitotoxicitě a energetickému selhání mitochondrií.
Ačkoli zlepšení perinatální péče snížilo četnost porodních poranění, porodní asfyxie s anoxií je stále poměrně častou příčinou CP (Kuban a Leviton, 1994; Cowan a kol., 2003). Exprese tyrozinhydroxylázy byla snížena v putamen v případech akutního kernikteru a v globus pallidus u akutního a chronického postkernikteru (Hachiya a Hayashi, 2008).
Příčina CP je multifaktoriální. Za mnoho případů CP mohou být zodpovědné intrauterinní inzulty, zejména chorioamnionitida a prolongovaná ruptura membrán (Murphy et al., 1995). V jedné studii 351 donošených dětí s novorozeneckou encefalopatií, časnými záchvaty nebo obojím, s vyloučením dětí s vrozenými vývojovými vadami a zjevnými chromozomálními poruchami, prokázala MRI akutní inzult u 69-80 % (Cowan et al., 2003). Vyšší počet koreloval s průkazem perinatální asfyxie. Naprostá většina dětí s neurologickým deficitem spojeným s perinatální asfyxií vykazuje abnormality v bazálních gangliích se zmenšením striata. Kromě toho jsou defekty myelinizace často spojeny s mramorovým hrubým vzhledem (hypermyelinizace – status marmoratus) nebo dysmyelinizací.
Nejzranitelnější vůči asfyxii jsou hraniční zóny mezi hlavními mozkovými tepnami („watershed“) (Folkerth, 2005). Ve striatu jsou na asfyxii obzvláště citlivé excitační glutamátové receptory a GABAergní neurony. Striatální neurony rovněž odumírají v důsledku glutamátem zprostředkované excitotoxicity, při níž může být apoptóza opožděna o několik dní až týdnů. Nejčastější abnormalitou MRI byla leukomalacie, zjištěná ve 42,5 %, následovaná lézemi bazálních ganglií ve 12,8 %, kortikálními/subkortikálními lézemi v 9,4 %, malformacemi v 9,1 % a infarkty v 7,4 %. Ačkoli je atetóza obvykle spojena s perinatálním poškozením mozku, neurozobrazovací studie často neprokazují patologii bazálních ganglií.
Významnými rizikovými faktory pro CP jsou také nadnormální i podnormální hmotnost při narození (Jarvis et al., 2003). Tyto údaje silně naznačují, že pro novorozenecké poškození mozku jsou nejdůležitější události v bezprostředním perinatálním období. Analýza 58 mozků pacientů s klinickou diagnózou CP ukázala širokou morfologickou variabilitu, ale autoři byli schopni klasifikovat mozky do tří hlavních kategorií: ztenčený plášť mozku (n = 10), hydrocefalus (n = 3) a mikrogyrie-pachygyrie (n = 45) (Tsusi et al., 1999). Z 19 mozků, které byly vyšetřeny mikroskopicky, vykazovaly čtyři heterotopickou šedou hmotu, tři kortikální skládání (kortikální dysplazii) a tři neuronální cytomegalii. Většina vyšetřených mozků vykazovala různý stupeň laminární dezorganizace v kůře a dezorientaci neuronů, což naznačuje poruchu migrace neuronů během vývoje kůry. Vzhledem k tomu, že 5-10 % pacientů s atetoidní CP má rodinnou anamnézu, jsou genetické faktory považovány za důležité v patogenezi této poruchy (Fletcher a Foley, 1993). Ve studii založené na švédském registru se předpokládalo, že 40 % případů CP má genetický základ (Costeff, 2004).
Stále více studií také upozorňuje na zánětlivé a koagulační abnormality u dětí s CP. Zvýšené koncentrace interleukinů, tumor nekrotizujícího faktoru, reaktivních protilátek proti lupusovému antikoagulantu, antikardiolipinu, antifosfolipidu, antitrombinu III, epidermálního růstového faktoru a dalších abnormálních cytokinů mohou hrát důležitou roli v etiologii CP (Nelson et al., 1998; Kaukola et al., 2004). Kadhim a jeho kolegové (2001) se domnívají, že časná reakce makrofágů a s ní spojená produkce cytokinů a koagulační nekróza spolu s vnitřní zranitelností nezralých oligodendrocytů vedou k periventrikulární leukomalacii, což jsou nejčastější neuropatologické změny zjištěné u předčasně narozených dětí, u nichž se vyvine CP. Ačkoli infekce a zánět spolu s volnými radikály mohou aktivovat proces, který vede k periventrikulární leukomalacii, a dokonce i k opožděné progresi (Scott a Jankovic, 1996), příčina nebo patogeneze CP není dosud dobře známa.
Často se označuje jako statická encefalopatie, neurologický deficit spojený s CP může časem progredovat. Křivky motorického vývoje odvozené na základě hodnocení pacientů pomocí testu Gross Motor Function Measure, který se používá k prognóze hrubé motoriky u pacientů s CP, naznačují, že v závislosti na stupni postižení (stupně I až V) 3-10 let po narození dochází ke statickému průběhu (Rosenbaum et al., 2002). My i jiní jsme však zjistili, že někteří pacienti pokračují v progresi a jiní mohou po období statického průběhu progredovat. Přibližně u poloviny pacientů s CP se abnormální pohyby projeví během prvního roku života, ale v některých případech se mohou objevit až v páté dekádě nebo i později. Mechanismus, jakým se tato pohybová porucha s „opožděným nástupem“ stává progresivní po desetiletích statického průběhu, není znám, ale uvažuje se o aberantní regeneraci a prorůstání nervových vláken (Scott a Jankovic, 1996). Na rozdíl od ostatních forem CP (např. diplegické nebo spastické a hemiplegické) není atetoidní varianta, která tvoří jen asi čtvrtinu všech případů, obvykle spojena s významnou kognitivní poruchou nebo epilepsií. Ačkoli zde klademe důraz na atetózu, nejčastější pohybovou poruchou u pacientů s CP je spasticita (Albright, 1995).
Mnoho dalších poruch spojených s vývojovým opožděním a mentálním postižením může způsobovat atetózu. Pro genetické testování jedinců s nevysvětleným vývojovým opožděním/intelektovým postižením, poruchami autistického spektra nebo mnohočetnými vrozenými anomáliemi byla doporučena chromozomální mikroarray (Miller et al., 2010). Některé z nich jsou způsobeny chybami v metabolismu a zahrnují acidurie, lipidózy a Lesch-Nyhanův syndrom (Jankovic et al., 1988; Stacy a Jankovic, 1995) (tabulka 15.1). A konečně u pacientů s těžkým proprioceptivním deficitem se mohou vyskytovat atetotické pohyby neboli „pseudoatetóza“ (Sharp et al., 1994).