Los fibratos se utilizan en la terapia accesoria en muchas formas de hipercolesterolemia, pero están absolutamente contraindicados en combinación con estatinas debido a un mayor riesgo de rabdomiólisis. Estos estimulan el receptor activado por el proliferador de peroxisomas (PPAR) alfa, que controla la expresión de los productos génicos que median en el metabolismo de los TG y las HDL. Como consecuencia, se reduce la síntesis de ácidos grasos, TG y VLDL, mientras que se potencia la de la lipoproteína lipasa, que cataboliza los TG. Además, la producción de Apo A1 y del cassette de unión a ATP A1 está regulada al alza, lo que conduce a un mayor transporte inverso de colesterol a través de las HDL. En consecuencia, los fibratos reducen los TG hasta en un 50% y aumentan el HDL-C hasta en un 20%, pero los cambios en el LDL-C son variables.Se han realizado menos ensayos a gran escala con fibratos que con estatinas y los resultados son menos concluyentes, pero se ha notificado una reducción de las tasas de enfermedad cardiovascular con el tratamiento con fibratos en el subgrupo de pacientes con niveles bajos de HDL-C y TG elevados (por ejemplo, TG > 2,3 mmol/L (200 mg/dL)). Los fibratos suelen ser bien tolerados, pero comparten un perfil de efectos secundarios similar al de las estatinas. Además, pueden aumentar el riesgo de colelitiasis y prolongar la acción de los anticoagulantes. La evidencia acumulada sugiere que también pueden tener un efecto protector contra las complicaciones microvasculares diabéticas.
Los ensayos clínicos apoyan su uso como agentes de monoterapia. Los fibratos reducen el número de infartos de miocardio no mortales, pero no mejoran la mortalidad por todas las causas y, por lo tanto, sólo están indicados en aquellas personas que no toleran las estatinas.
Aunque son menos eficaces para reducir los niveles de LDL, la capacidad de los fibratos para aumentar las HDL y reducir los niveles de triglicéridos parece reducir la resistencia a la insulina cuando la dislipidemia está asociada a otras características del síndrome metabólico (hipertensión y diabetes mellitus tipo 2). Por ello, se utilizan en muchas hiperlipidemias. Debido a una rara disminución paradójica del cHDL observada en algunos pacientes que toman fenofibrato, según el cambio de la etiqueta de la FDA de EE.UU., se recomienda comprobar los niveles de cHDL en los primeros meses tras el inicio del tratamiento con fibratos. Si se detecta un nivel de HDL-C gravemente deprimido, debe retirarse el tratamiento con fibratos y vigilar el nivel de HDL-C hasta que vuelva a los valores iniciales.