Resumen
Las quemaduras del tracto aerodigestivo representan un patrón de lesión poco frecuente pero potencialmente devastador en todo el mundo. Aunque la mayoría de estas lesiones no requieren intervención, estas quemaduras tienen el potencial de tener malos resultados. Tradicionalmente, esta enfermedad ha sido causada por los gases sobrecalentados que se encuentran en las explosiones o en las lesiones relacionadas con el fuego. Sin embargo, a medida que la tecnología avanza, trae consigo nuevos métodos de lesión que requieren que el médico sea consciente de los peligros potenciales. Describimos un caso de quemadura térmica laríngea y esofágica causada por un bolo alimenticio calentado en microondas.
1. Presentación del caso
Un varón de 79 años acudió al servicio de urgencias (SU) con síntomas de disfagia. El paciente relató que 5 horas antes del ingreso había comido un trozo de lasaña que había calentado en el microondas. El paciente relató que la comida se había calentado mucho y, en lugar de escupirla, se tragó el bolo alimenticio inmediatamente. Después de tragar, sintió una sensación de ardor por «toda la garganta». El paciente había tenido cada vez más dificultades para tragar desde este suceso, y señaló que ya no podía tragar agua. Esto le llevó a acudir al servicio de urgencias. El paciente también se quejaba de una tos persistente, aunque negaba cualquier disnea. No tenía otras quejas ni antecedentes médicos significativos.
En el examen físico el paciente tenía signos vitales normales pero parecía claramente incómodo. El examen de oídos, nariz y garganta del paciente mostraba un eritema faríngeo, así como una dificultad evidente con las secreciones orales, incluyendo algo de babeo y una voz ronca que sonaba a gárgara. El cuello de la paciente era flexible, sin masas palpables. Los pulmones del paciente estaban limpios a la auscultación sin evidencia de estridor, sibilancias, ronquidos, estertores o crepitación. El resto de la exploración física no presentaba ninguna anomalía.
La capacidad del paciente para manejar sus secreciones empeoró durante su estancia en urgencias, hasta que fue incapaz de tragar saliva. Se consultó a Gastroenterología y se realizó al paciente una esofagogastroduodenoscopia (EGD) emergente. La EGD mostró que había una importante inflamación de la laringe y de las cuerdas vocales, más consistente con una quemadura térmica. Además, había un eritema a lo largo del esófago con una leve hinchazón, y se encontraron algunos restos de comida no obstructivos en el esófago distal. El paciente recibió 10 mg de dexametasona para el edema de las vías respiratorias mientras estaba en la sala de procedimientos de gastroenterología tras la EGD. Se le extubó después del procedimiento y se le trasladó a la unidad de cuidados intensivos para continuar la monitorización de las vías respiratorias. El paciente evolucionó bien y fue dado de alta 48 horas después sin dificultad respiratoria residual, disfagia u odinofagia, con el diagnóstico de quemadura térmica laríngea y esofágica.
2. Discusión
Las quemaduras son una de las principales causas de lesiones accidentales y muerte en los Estados Unidos, y cada año aproximadamente 1 millón de personas en los Estados Unidos buscan atención médica por quemaduras . Aunque la gran mayoría de las lesiones no requieren hospitalización, las quemaduras graves pueden conducir a una morbilidad significativa y a la muerte . A pesar de que cada vez se conocen mejor los cuidados de las quemaduras y la evaluación del ventilador, las lesiones que provocan daños en la laringe y la tráquea siguen siendo una de las principales causas de muerte en las víctimas de quemaduras en adultos. Estas quemaduras de las vías respiratorias superiores han sido causadas históricamente por la inhalación de gases sobrecalentados o de residuos calentados térmicamente. Las quemaduras significativas con edema resultante de las vías respiratorias debido a la ingestión voluntaria de materiales comestibles no se reportaron en absoluto en la literatura hasta que los hornos de microondas se convirtieron en algo común en los hogares de las naciones desarrolladas.
Desde su introducción en 1947, los microondas han sido reconocidos por su comodidad, pero varios informes han planteado la preocupación de que existe un mayor riesgo de quemaduras orofaríngeas con los alimentos calentados por los hornos de microondas. Para entender este riesgo, hay que comprender cómo funcionan las microondas. Un horno microondas cocina los alimentos mediante calentamiento dieléctrico. En este proceso, la radiación electromagnética de tipo microondas gira y calienta las moléculas polarizadas de los alimentos . Dado que las grasas y los azúcares son menos polares que el agua, el calentamiento por microondas es menos eficaz en estos tipos de alimentos . Además, estas sustancias tienen una menor capacidad calorífica y una mayor temperatura de vaporización que el agua, lo que les permite alcanzar temperaturas muy superiores al punto de ebullición del agua cuando se exponen a la radiación de microondas . Dado que las microondas no se basan en el aumento de la temperatura ambiente para cocinar los alimentos, sino en las propiedades de los propios alimentos, los alimentos heterogéneos muestran un calentamiento diferencial, desarrollando a menudo «puntos calientes». Las quemaduras térmicas relacionadas con los alimentos pueden ser el resultado de la ingestión de estos alimentos porque los consumidores pasan por alto los gradientes diferenciales de temperatura dentro de los alimentos y entre el alimento y su recipiente .
El enfoque de las quemaduras de las vías respiratorias superiores secundarias a la ingestión de un bolo alimenticio caliente es similar al de las quemaduras secundarias a una lesión por inhalación. El mantenimiento de las vías respiratorias es fundamental y se debe proporcionar oxígeno suplementario según sea necesario . El edema de la vía aérea superior tras una lesión relacionada con una quemadura puede producirse rápidamente, y muchos desarrollan una obstrucción completa de la vía aérea sin que haya medios clínicos para determinar qué paciente lo hará . La intubación no debe retrasarse si la dificultad respiratoria está presente o se prevé en una víctima de quemaduras. Los signos comunes de dificultad respiratoria inminente que comparten tanto las quemaduras por inhalación como por ingestión son la tos persistente, el estridor, las sibilancias, la ronquera, las ampollas o el edema de la orofaringe, la hipoxia o la hipercapnia .
Aunque el soporte de la vía aérea es la primera prioridad en todas las quemaduras de las vías respiratorias superiores, las quemaduras secundarias a un bolo alimenticio tienen el riesgo añadido de lesión esofágica. Hay muy pocos casos de estas quemaduras reportados en la literatura . Aunque no hay evidencia específica en la literatura sobre el manejo de las quemaduras esofágicas relacionadas con el bolo alimenticio, hay mucha información disponible sobre las quemaduras esofágicas químicas por ingestión de cáusticos y las quemaduras esofágicas térmicas relacionadas con la terapia de ablación auricular, que pueden ser extrapoladas a estos casos. Las quemaduras térmicas relacionadas con la terapia de ablación auricular no tienen un sistema de clasificación validado, pero la probabilidad de resultados adversos parece estar directamente correlacionada con la profundidad de la lesión térmica . También en el caso de las quemaduras cáusticas, la literatura sugiere que la profundidad de la quemadura y la presencia de perforación son los principales indicadores del resultado clínico. Existe un sistema de clasificación para la ingestión de cáusticos que clasifica el daño de la mucosa de 0 a 3, siendo 0 el tejido normal, 1 el edema leve, 2A la ulceración superficial de la mucosa, 2B la ulceración profunda focal o circunferencial, 3A la necrosis focal de la mucosa y 3B la necrosis extensa de la mucosa. Este sistema de clasificación ha demostrado tener valor pronóstico. Los pacientes con quemaduras de grado 1 y 2A tienen un pronóstico excelente sin morbilidad aguda significativa ni formación de estenosis posterior . Los pacientes con grados 2B y 3A desarrollan estenosis en el 70-100% de los casos. El grado 3B conlleva un riesgo de mortalidad temprana del 65% y la necesidad de resección esofágica con interposición colónica o yeyunal en la mayoría de los casos debido a la profundidad de la quemadura . Los pacientes con quemaduras cáusticas tienen un mayor riesgo tanto de cáncer como de formación de estenosis, lo que exige un seguimiento con cribado de EGD varios años después de la lesión, aunque este mayor riesgo no se ha definido con las lesiones térmicas .
Aunque el tratamiento basado en este sistema de puntuación no ha sido validado prospectivamente, se han utilizado protocolos basados en datos observacionales para guiar el cuidado de los pacientes . Los pacientes con lesiones de grado 1 o 2A no requieren ningún tratamiento específico más allá de los cuidados de apoyo . Se puede iniciar una dieta líquida y el paciente puede pasar a una dieta normal en 24 a 48 horas. A los pacientes con lesiones de grado 2B o 3 se les debe iniciar una alimentación por sonda nasoentérica después de 24 horas para que el esófago descanse. Los líquidos orales se permiten después de las primeras 48 horas si el paciente es capaz de tragar saliva . Dado que la mayoría de las muertes se deben a la perforación esofágica y a la mediastinitis resultante, es obligatorio realizar una EGD en las primeras 24 horas en todas las lesiones cáusticas. También se recomienda que los pacientes con quemaduras esofágicas por terapia de ablación se sometan a una EGD en una semana para evaluar la curación de la quemadura .
El uso de esteroides está contraindicado en las quemaduras químicas esofágicas, ya que se ha demostrado que aumenta la mortalidad . La utilización de esteroides en las quemaduras térmicas de la laringe y el esófago no se ha establecido firmemente . Se ha demostrado que el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones mejora la cicatrización esofágica en pacientes con lesiones esofágicas cáusticas y también se recomienda en pacientes con lesiones esofágicas térmicas . Debido al riesgo de futura estenosis y malignidad con las lesiones cáusticas, estos pacientes siguen con gastroenterología indefinidamente. Los resultados a largo plazo no se han determinado para los pacientes con quemaduras térmicas debido a la escasez de casos reportados.
3. Conclusión
La ingestión de bolos de comida caliente puede causar quemaduras térmicas tanto en las vías respiratorias como en el esófago. Los problemas de las vías respiratorias deben tratarse de forma agresiva, con una intubación temprana si el paciente muestra cualquier dificultad respiratoria. Los pacientes también deben someterse a una EGD para evaluar el alcance de la lesión esofágica y ayudar a guiar tanto el tratamiento como el seguimiento. El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones puede ayudar en el proceso de curación de estas lesiones . El uso de esteroides es controvertido.