Athetosis
L’athetosis est une forme lente de chorée qui consiste en des mouvements de torsion ressemblant à la dystonie, mais contrairement à cette dernière, ces mouvements ne sont pas soutenus, structurés, répétitifs ou douloureux. Décrite à l’origine par Hammond dans l’hémidystonie acquise et par Shaw dans la PC, l’athétose doit être considérée comme un trouble du mouvement distinct de la dystonie (Morris et al., 2002a). La relation entre l’athétose et la chorée est mise en évidence non seulement par le changement continu de la direction du mouvement mais aussi par l’observation que la chorée évolue souvent en athétose ou vice versa. Chez certains patients, notamment les enfants, la chorée et l’athétose coexistent souvent, d’où le terme de choréoathétose. La dystonie, qui touche particulièrement le tronc et provoque des postures opisthotoniques, accompagne aussi fréquemment l’athétose, notamment chez les enfants atteints de PC (vidéo 15.11). Contrairement à la dystonie idiopathique, l’athétose associée à une lésion cérébrale périnatale entraîne souvent des grimaces et des spasmes faciaux, en particulier pendant la parole et l’alimentation, et la fonction bulbaire est généralement altérée.
L’athétose est typiquement présente chez les enfants atteints de PC, mais peut être causée par de nombreuses étiologies diverses (Kyllerman, 1982 ; Kyllerman et al, 1982 ; Foley, 1983 ; Murphy et al., 1995 ; Goddard-Finegold, 1998 ; Morris et al., 2002b ; Cowan et al., 2003 ; Ashwal et al., 2004 ; Koman et al., 2004 ; Bax et al., 2006 ; Keogh et Badawi, 2006). Dans une étude portant sur 431 enfants ayant reçu un diagnostic de PC, 26,2 % présentaient une hémiplégie, 34,4 % une diplégie, 18,6 % une quadriplégie, 14,4 % une dyskinésie et 3,9 % une ataxie (Bax et al., 2006). Dans une étude portant sur 1 817 des 2 357 (77 %) enfants nés prématurément (22-32 semaines de gestation) qui ont survécu au moins 5 ans, la PC a été diagnostiquée chez 9 % d’entre eux, et 5 % présentaient un handicap grave, 9 % un handicap modéré et 25 % un handicap mineur ; le handicap cognitif et moteur était le plus fréquent chez les enfants nés à 24-28 semaines de gestation (49 %) (Larroque et al., 2008). Outre les troubles moteurs se manifestant principalement par une faiblesse et une hypertonie (c’est-à-dire spasticité, rigidité, athétose, dystonie), les patients atteints de PC peuvent également présenter des troubles cognitifs, une épilepsie, des problèmes visuels et auditifs et d’autres déficits neurologiques. Bien que de nombreux patients atteints de PC dyskinétique aient une fonction intellectuelle bien préservée, la plupart d’entre eux présentent diverses comorbidités. Dans une étude, les comorbidités suivantes ont été documentées : non verbal 22,2 % (54/243), trouble épileptique afébrile actif 16,9 % (41/243), déficience auditive sévère 11,5 % (28/243), cécité corticale 9,5 % (23/243) et besoin d’alimentation par gavage 7,8 % (19/243) (Shevell et al., 2009). Les enfants présentant les sous-types de PC ataxique-hypotonique, quadriplégique spastique et dyskinétique ont connu environ cinq fois la charge numérique (c’est-à-dire la fréquence) des comorbidités par rapport aux enfants présentant les variantes diplégique spastique ou hémiplégique ; les enfants dyskinétiques présentaient une fréquence particulièrement élevée d’aptitudes non verbales (8/16, 50 %) et de troubles auditifs (6/16, 38 %).
En raison de l’hypertonie, de nombreux patients atteints de PC non traitée développent des contractures fixes. Avec l’avènement du traitement à la toxine botulique, de la perfusion intrathécale de baclofène et de la rhizotomie dorsale sélective, associés à une thérapie physique agressive et à des médicaments antispastiques, ces séquelles peuvent être largement prévenues.
Bien que la mortalité infantile ait connu une baisse constante, l’incidence de la PC est restée inchangée. En raison de la fréquence plus élevée des naissances prématurées, la fréquence de certains types de PC, comme la diplégie spastique, a augmenté. Dans une étude portant sur des enfants nés à 25 semaines complètes de gestation ou moins, la moitié des patients à l’âge de 30 mois étaient considérés comme handicapés, 18 % avaient reçu un diagnostic de PC et 24 % présentaient des difficultés de marche (Wood et al., 2000).
L’ictère nucléaire, autrefois cause fréquente de PC en raison d’une encéphalopathie à la bilirubine associée à une jaunisse néonatale, est aujourd’hui assez rare, bien qu’il reste une cause importante de handicaps infantiles dans les pays en développement (Maisels, 2009). Outre le retard des étapes du développement et les mouvements athétosiques ou dystoniques, les patients atteints d’ictère nucléaire présentent souvent une ophtalmoparésie verticale, une surdité et une dysplasie de l’émail dentaire. Les anomalies auditives, très fréquentes dans l’encéphalopathie bilirubinique chronique, peuvent être la seule manifestation de l’ictère nucléaire. La perte auditive neurosensorielle à haute fréquence a été attribuée à des lésions des noyaux cochléaires et des nerfs auditifs, peut-être en raison de l’interférence de la bilirubine avec l’homéostasie du calcium intracellulaire (Shapiro et Nakamura, 2001). La bilirubine non conjuguée peut également causer des dommages aux membranes du réticulum endoplasmique, entraînant une excitotoxicité neuronale et une défaillance énergétique mitochondriale.
Bien que l’amélioration des soins périnataux ait réduit la fréquence des lésions liées à la naissance, l’asphyxie à la naissance avec anoxie reste une cause relativement fréquente de PC (Kuban et Leviton, 1994 ; Cowan et al., 2003). L’expression de la tyrosine hydroxylase a été réduite dans le putamen en cas de kernictère aigu et dans le globus pallidus des post-kernictères aigus et chroniques (Hachiya et Hayashi, 2008).
La cause de la PC est multifactorielle. Les insultes intra-utérines, notamment la chorioamnionite et la rupture prolongée des membranes (Murphy et al., 1995), pourraient être responsables de nombreux cas de PC. Dans une étude portant sur 351 nourrissons nés à terme et présentant une encéphalopathie néonatale, des crises précoces ou les deux, à l’exclusion des nourrissons souffrant de malformations congénitales et de troubles chromosomiques évidents, l’IRM a mis en évidence la présence d’un traumatisme aigu dans 69 à 80 % des cas (Cowan et al., 2003). Le chiffre le plus élevé était en corrélation avec les preuves d’asphyxie périnatale. La grande majorité des enfants présentant des déficits neurologiques associés à l’asphyxie périnatale présentent des anomalies au sein des ganglions de la base avec un rétrécissement du striatum. De plus, les défauts de myélinisation sont souvent associés à un aspect macroscopique marbré (hypermyélinisation-status marmoratus) ou à une dysmyélinisation.
Les zones frontières entre les principales artères cérébrales ( » ligne de partage des eaux « ) sont les plus vulnérables à l’asphyxie (Folkerth, 2005). Dans le striatum, les récepteurs excitateurs du glutamate et les neurones GABAergiques sont particulièrement sensibles à l’asphyxie. Les neurones striataux meurent également par excitotoxicité médiée par le glutamate, l’apoptose pouvant être retardée de plusieurs jours à plusieurs semaines. La leucomalacie était l’anomalie d’IRM la plus courante, trouvée dans 42,5 % des cas, suivie par des lésions des ganglions de la base dans 12,8 % des cas, des lésions corticales/sous-corticales dans 9,4 % des cas, des malformations dans 9,1 % des cas et des infarctus dans 7,4 % des cas. Bien que l’athétose soit généralement associée à des lésions cérébrales périnatales, les études de neuro-imagerie ne montrent souvent pas de pathologie des ganglions de la base.
Un poids à la naissance supérieur ou inférieur à la normale est également un facteur de risque important de PC (Jarvis et al., 2003). Ces données suggèrent fortement que les événements de la période périnatale immédiate sont les plus importants dans la lésion cérébrale néonatale. Une analyse de 58 cerveaux de patients présentant un diagnostic clinique de PC a montré une grande variation morphologique, mais les auteurs ont pu classer les cerveaux en trois catégories principales : manteau cérébral aminci (n = 10), hydrocéphalie (n = 3) et microgyrie-pachygyrie (n = 45) (Tsusi et al., 1999). Sur les 19 cerveaux qui ont été examinés au microscope, quatre présentaient de la matière grise hétérotopique, trois présentaient un repliement cortical (dysplasie corticale) et trois présentaient une cytomégalie neuronale. La majorité des cerveaux examinés présentaient un degré variable de désorganisation laminaire dans le cortex et de désorientation des neurones, ce qui suggère une altération de la migration neuronale pendant le développement cortical. Étant donné que 5 à 10 % des patients atteints de PC athétoïde ont des antécédents familiaux, les facteurs génétiques sont considérés comme importants dans la pathogenèse de ce trouble (Fletcher et Foley, 1993). Dans une étude basée sur un registre suédois, 40 % des cas de PC auraient une base génétique (Costeff, 2004).
Un nombre croissant d’études attire également l’attention sur les anomalies de l’inflammation et de la coagulation chez les enfants atteints de PC. Les concentrations accrues d’interleukines, de facteur de nécrose tumorale, d’anticorps réactifs au lupus anticoagulant, à l’anticardiolipine, à l’antiphospholipide, à l’antithrombine III, au facteur de croissance épidermique et d’autres modèles anormaux de cytokines pourraient jouer un rôle important dans l’étiologie de la PC (Nelson et al., 1998 ; Kaukola et al., 2004). Kadhim et ses collègues (2001) suggèrent qu’une réaction précoce des macrophages et la production associée de cytokines et la nécrose de la coagulation, associées à la vulnérabilité intrinsèque de l’oligodendrocyte immature, conduisent à la leucomalacie périventriculaire, les changements neuropathologiques les plus courants chez les prématurés qui développent une PC. Bien que l’infection et l’inflammation, ainsi que les radicaux libres, puissent activer le processus qui conduit à la leucomalacie périventriculaire et même à une progression retardée (Scott et Jankovic, 1996), la cause ou la pathogenèse de la PC n’est toujours pas bien comprise.
Souvent qualifiée d’encéphalopathie statique, le déficit neurologique associé à la PC peut progresser avec le temps. Les courbes de développement moteur dérivées de l’évaluation des patients avec la mesure de la fonction motrice brute, utilisée pour pronostiquer la fonction motrice brute chez les patients atteints de PC, indiquent que, selon leur niveau de déficience (niveaux I à V) 3 à 10 ans après la naissance, l’évolution naturelle devient statique (Rosenbaum et al., 2002). Cependant, d’autres chercheurs et nous-mêmes avons constaté que certains patients continuent à progresser et que d’autres peuvent progresser après une période d’évolution statique. Chez environ la moitié des patients atteints de PC, les mouvements anormaux deviennent apparents au cours de la première année de vie, mais dans certains cas, ils peuvent ne pas apparaître avant la cinquième décennie ou même plus tard. Le mécanisme par lequel ce trouble du mouvement « à déclenchement différé » devient progressif après des décennies d’évolution statique est inconnu, mais une régénération et une germination aberrantes des fibres nerveuses ont été envisagées (Scott et Jankovic, 1996). Contrairement aux autres formes de PC (par exemple, diplégique ou spastique et hémiplégique), la variété athétosique, qui ne constitue qu’environ un quart de tous les cas, n’est généralement pas associée à une déficience cognitive significative ou à l’épilepsie. Bien que nous mettions ici l’accent sur l’athétose, le trouble du mouvement le plus courant chez les patients atteints de PC est la spasticité (Albright, 1995).
Plusieurs autres troubles associés au retard de développement et à la déficience intellectuelle peuvent provoquer une athétose. La biopuce chromosomique a été recommandée pour le dépistage génétique des personnes présentant un retard de développement/une déficience intellectuelle inexpliqués, des troubles du spectre autistique ou des anomalies congénitales multiples (Miller et al., 2010). Certaines sont dues à des erreurs de métabolisme et comprennent les aciduries, les lipidoses et le syndrome de Lesch-Nyhan (Jankovic et al., 1988 ; Stacy et Jankovic, 1995) (tableau 15.1). Enfin, des mouvements athétosiques, ou » pseudoathétose « , peuvent être observés chez des patients présentant un déficit proprioceptif sévère (Sharp et al., 1994).