Abstract
Les brûlures du tractus aérodigestif représentent un modèle de blessure rare mais potentiellement dévastateur dans le monde entier. Bien que la majorité de ces blessures ne nécessitent pas d’intervention, ces brûlures ont le potentiel de mauvais résultats. Traditionnellement, cette maladie a été causée par des gaz surchauffés trouvés dans des explosions ou des blessures liées au feu. Cependant, à mesure que la technologie progresse, elle apporte de nouvelles méthodes de blessure qui nécessitent une sensibilisation des médecins aux dangers potentiels. Nous décrivons un cas de brûlure thermique laryngée et œsophagienne causée par un bol alimentaire chauffé au micro-ondes.
1. Présentation du cas
Un homme de 79 ans s’est présenté aux urgences (ED) avec des symptômes de dysphagie. Le patient a raconté que 5 heures avant son admission, il avait mangé un morceau de lasagne qu’il avait fait cuire au micro-ondes. Le patient a déclaré que l’aliment était devenu extrêmement chaud et, au lieu de le recracher, il a immédiatement avalé le bol alimentaire. Après avoir avalé, il a ressenti une sensation de brûlure dans « toute la gorge ». Le patient avait de plus en plus de difficultés à avaler depuis cet événement, et a noté qu’il ne pouvait plus avaler d’eau. C’est ce qui l’a incité à se rendre au service des urgences. Le patient s’est également plaint d’une toux persistante, bien qu’il ait nié toute dyspnée. Il n’avait pas d’autres plaintes et pas d’antécédents médicaux significatifs.
Lors de l’examen physique, le patient avait des signes vitaux normaux mais semblait clairement inconfortable. L’examen de l’oreille, du nez et de la gorge du patient a montré un érythème pharyngé ainsi qu’une difficulté évidente avec les sécrétions orales, y compris un peu de bave et une voix rauque ressemblant à un gargarisme. Le cou du patient était souple et ne présentait aucune masse palpable. Les poumons du patient étaient clairs à l’auscultation et ne présentaient aucun signe de stridor, de sifflement, de rhonchus, de râles ou de crépitation. Le reste de son examen physique était sans particularité.
La capacité du patient à gérer ses sécrétions s’est aggravée pendant son séjour aux urgences, jusqu’à ce qu’il soit incapable d’avaler la moindre salive. La gastroentérologie a été consultée et le patient a subi une œsophagogastroduodénoscopie (EGD) en urgence. L’EGD a montré une inflammation importante du larynx et des cordes vocales, ce qui correspond à une brûlure thermique. De plus, il y avait un érythème sur toute la longueur de l’œsophage avec un léger gonflement, et quelques débris alimentaires non obstruants ont été trouvés dans l’œsophage distal. Le patient a reçu 10 mg de dexaméthasone pour l’œdème des voies respiratoires alors qu’il se trouvait dans la salle de procédure de gastro-entérologie après l’EGD. Il a été extubé après la procédure et a été transféré à l’unité de soins intensifs pour une surveillance continue des voies respiratoires. Le patient s’est bien comporté et a été libéré 48 heures plus tard sans difficulté respiratoire résiduelle, dysphagie ou odynophagie, avec un diagnostic de brûlure thermique laryngée et œsophagienne.
2. Discussion
Les brûlures sont une cause majeure de blessures accidentelles et de décès aux États-Unis, et chaque année, environ 1 million de personnes aux États-Unis recherchent des soins médicaux pour des brûlures . Bien que la grande majorité des blessures ne nécessitent pas d’hospitalisation, les brûlures graves peuvent entraîner une morbidité et un décès importants . Malgré une meilleure compréhension des soins aux brûlés et de l’évaluation du ventilateur, les blessures entraînant des lésions laryngées et trachéales restent une cause majeure de décès chez les victimes de brûlures adultes. Ces brûlures des voies aériennes supérieures ont toujours été causées par l’inhalation de gaz surchauffés ou de débris thermiquement chauffés. Les brûlures significatives avec œdème des voies respiratoires résultant de l’ingestion volontaire de matériaux comestibles n’ont pas du tout été rapportées dans la littérature jusqu’à ce que les fours à micro-ondes deviennent courants dans les foyers des pays développés.
Depuis leur introduction en 1947, les fours à micro-ondes ont été reconnus pour leur commodité, mais plusieurs rapports ont soulevé des préoccupations quant au risque plus élevé de brûlures oropharyngées avec des aliments chauffés par des fours à micro-ondes. Pour comprendre ce risque, il faut savoir comment fonctionnent les micro-ondes. Un four à micro-ondes cuit les aliments par chauffage diélectrique. Dans ce processus, le rayonnement électromagnétique de type micro-ondes fait tourner et chauffe les molécules polarisées des aliments. Les graisses et les sucres étant moins polaires que l’eau, le chauffage par micro-ondes est moins efficace sur ces types d’aliments. En outre, ces substances ont une capacité thermique inférieure et une température de vaporisation supérieure à celles de l’eau, ce qui leur permet d’atteindre des températures bien supérieures au point d’ébullition de l’eau lorsqu’elles sont exposées au rayonnement micro-ondes. Étant donné que les micro-ondes ne s’appuient pas sur l’augmentation de la température ambiante pour cuire les aliments, mais plutôt sur les propriétés des aliments eux-mêmes, les aliments hétérogènes présentent un réchauffement différentiel, développant souvent des « points chauds ». Des brûlures thermiques liées aux aliments peuvent résulter de l’ingestion de ces aliments parce que les consommateurs négligent les gradients de température différentiels au sein des aliments et entre l’aliment et son récipient .
L’approche des brûlures des voies aériennes supérieures secondaires à l’ingestion d’un bol alimentaire chaud est similaire à celle des brûlures secondaires à une blessure par inhalation. Le maintien des voies respiratoires est essentiel, et un supplément d’oxygène doit être fourni si nécessaire . L’œdème des voies aériennes supérieures consécutif à une brûlure peut survenir rapidement, et beaucoup développent une obstruction complète des voies aériennes sans qu’il soit possible de déterminer cliniquement quel patient le fera . L’intubation ne doit pas être retardée si une détresse respiratoire est présente ou anticipée chez une victime de brûlures. Les signes communs de détresse respiratoire imminente partagés par les brûlures par inhalation et par ingestion comprennent une toux persistante, un stridor, une respiration sifflante, un enrouement, des cloques ou un œdème de l’oropharynx, une hypoxie ou une hypercapnie .
Bien que le soutien des voies aériennes soit la première priorité dans toutes les brûlures des voies aériennes supérieures, les brûlures secondaires à un bol alimentaire présentent le risque supplémentaire de lésions œsophagiennes. Il y a très peu de cas de ces brûlures rapportés dans la littérature . Bien qu’il n’y ait pas de données spécifiques dans la littérature concernant la prise en charge des brûlures œsophagiennes liées à un bolus alimentaire, il existe de nombreuses informations sur les brûlures œsophagiennes chimiques dues à l’ingestion de produits caustiques et les brûlures œsophagiennes thermiques liées au traitement par ablation auriculaire, qui peuvent être extrapolées à ces cas. Il n’existe pas de système de classification validé pour les brûlures thermiques liées au traitement par ablation auriculaire, mais la probabilité d’effets indésirables semble directement liée à la profondeur de la lésion thermique. De même, pour les brûlures caustiques, la littérature suggère que la profondeur de la brûlure et la présence d’une perforation sont les meilleurs indicateurs du résultat clinique. Il existe un système de classification pour l’ingestion de caustique qui évalue les dommages aux muqueuses de 0 à 3, 0 correspondant à un tissu normal, 1 à un léger œdème, 2A à une ulcération superficielle de la muqueuse, 2B à une ulcération profonde focale ou circonférentielle, 3A à une nécrose focale de la muqueuse et 3B à une nécrose étendue de la muqueuse. Ce système de classification s’est avéré avoir une valeur pronostique. Les patients présentant des brûlures de grade 1 et 2A ont un excellent pronostic sans morbidité aiguë significative ni formation ultérieure de sténose . Les patients atteints de brûlures de grades 2B et 3A développent des sténoses dans 70 à 100 % des cas. Le grade 3B entraîne un risque de mortalité précoce de 65 % et la nécessité d’une résection œsophagienne avec interposition colique ou jéjunale dans la plupart des cas, en raison de la profondeur de la brûlure. Les patients souffrant de brûlures caustiques présentent un risque accru à la fois de cancer et de formation de sténoses rendant obligatoire un suivi par EGD plusieurs années après la blessure, bien que ce risque accru n’ait pas été défini avec les blessures thermiques .
Bien que le traitement basé sur ce système de notation n’ait pas été validé prospectivement, des protocoles basés sur des données d’observation ont été utilisés pour guider les soins aux patients . Les patients présentant des lésions de grade 1 ou 2A ne nécessitent pas de traitement spécifique au-delà des soins de soutien . Une alimentation liquide peut être mise en place et le patient peut passer à une alimentation normale en 24 à 48 heures. Les patients présentant des lésions de grade 2B ou 3 doivent être alimentés par une sonde naso-entérique après 24 heures afin de reposer l’œsophage. Les liquides oraux sont autorisés après les 48 premières heures si le patient est capable d’avaler de la salive. Étant donné que la majorité des décès sont dus à une perforation de l’œsophage et à la médiastinite qui en résulte, une EGD dans les 24 heures est obligatoire pour toutes les blessures caustiques. Il est également recommandé aux patients présentant des brûlures œsophagiennes dues à un traitement par ablation de subir une EGD dans une semaine afin d’évaluer la guérison de la brûlure .
L’utilisation de stéroïdes est contre-indiquée pour les brûlures chimiques œsophagiennes, car il a été démontré qu’elle augmente la mortalité . L’utilisation de stéroïdes dans les brûlures thermiques du larynx et de l’œsophage n’a pas été fermement établie . Il a été démontré que le traitement par inhibiteur de la pompe à protons améliore la guérison de l’œsophage chez les patients souffrant de lésions caustiques de l’œsophage et il est également recommandé chez les patients souffrant de lésions thermiques de l’œsophage. En raison du risque de rétrécissement futur et de malignité lié aux lésions caustiques, ces patients sont suivis indéfiniment en gastro-entérologie. Les résultats à long terme n’ont pas été déterminés pour les patients brûlés thermiquement en raison de la rareté des cas rapportés.
3. Conclusion
L’ingestion de bolus alimentaires chauds peut provoquer des brûlures thermiques des voies aériennes et de l’œsophage. Les problèmes de voies respiratoires doivent être traités de manière agressive, avec une intubation précoce si le patient présente une quelconque détresse respiratoire. Les patients doivent également subir une EGD pour évaluer l’étendue des lésions œsophagiennes afin d’orienter le traitement et le suivi. Le traitement par inhibiteur de la pompe à protons peut aider au processus de guérison de ces blessures . L’utilisation de stéroïdes est controversée.