What Does ADHD Look Like?
In mijn 40 jaar als kinder- en jeugdpsychiater, heb ik duizenden jongeren behandeld. Bij sommige kinderen kan ik snel beoordelen of er sprake is van een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD of ADD) en een behandelingskuur voor ADHD uitstippelen.
Bij andere kinderen – vaker dan ik wil toegeven – moet ik ouders vertellen dat het niet duidelijk is wat er aan de hand is. Het is niet dat het me ontbreekt aan deskundigheid of diagnostische vaardigheden. Het is alleen zo dat de psychiatrie nog niet zo ver is als andere medische specialismen.
Een kinderarts kan een keelkweek afnemen en meteen zeggen of een kind antibiotica nodig heeft; de juiste behandeling volgt op de diagnose. Psychiaters daarentegen moeten vaak een specifieke behandeling instellen en zich later zorgen maken over de opheldering van de diagnose. Zoals ik ouders vaak vertel, moeten we “het vuur blussen en de rook wegblazen” voordat we kunnen achterhalen wat de oorzaak van het vuur is.
Wat is ADHD versus een andere aandoening?
Als een kind problemen heeft op school, kan hij ADHD hebben, maar het is ook mogelijk dat hij een leerstoornis heeft. Of een stemmingsstoornis. Of angst. Soms is wat lijkt op ADHD het resultaat van spanningen in het gezin.
Als ADHD ook maar een deel lijkt te zijn van zo’n gemengd ziektebeeld, schrijf ik meestal ADHD-medicatie voor. Als dit het probleem oplost, geweldig. Maar in veel gevallen is een andere interventie nodig om hardnekkige academische, emotionele of gezinsproblemen aan te pakken. Pas weken of maanden nadat de behandeling is gestart, wordt het volledige klinische beeld duidelijk.
Ik begrijp de bezorgdheid van ouders over het geven van medicatie aan hun kinderen. Ondanks mijn klinische kennis heb ik me afgevraagd of mijn kleindochter, die ADHD heeft, wel medicijnen moest krijgen. (Ik heb echter gemerkt dat ouders zich vaak beter voelen over ADHD-medicijnen als ze iets begrijpen van neurotransmitters, de opmerkelijke verbindingen die de hersenfunctie regelen.
Hoe neurotransmitters werken in ADHD-hersenen
Voordat ik je iets vertel over deze speciale hersenchemicaliën, wil ik eerst iets uitleggen over de anatomie van de hersenen.
Er zijn miljoenen cellen, of neuronen, dicht opeengepakt in verschillende gebieden van de hersenen. Elk gebied is verantwoordelijk voor een bepaalde functie. Sommige gebieden communiceren met onze buitenwereld, interpreteren visie, gehoor en andere zintuiglijke inputs om ons te helpen uitzoeken wat te doen en te zeggen. Andere regio’s communiceren met onze binnenwereld – ons lichaam – om de functie van onze organen te reguleren.
Om de verschillende regio’s hun werk te laten doen, moeten ze met elkaar verbonden zijn door middel van een uitgebreide “bedrading”. Natuurlijk zijn er niet echt draden in de hersenen. In plaats daarvan zijn er talloze “paden”, of neurale circuits, die informatie van het ene hersengebied naar het andere transporteren.
De informatie wordt langs deze paden doorgegeven via de werking van neurotransmitters (wetenschappers hebben 50 verschillende geïdentificeerd, en het kunnen er wel 200 zijn). Elk neuron produceert minuscule hoeveelheden van een specifieke neurotransmitter, die vrijkomt in de microscopisch kleine ruimte tussen de neuronen (synaps genaamd), waardoor de volgende cel op de route wordt gestimuleerd – en geen andere.
Hoe weet een specifieke neurotransmitter precies aan welk neuron hij zich moet hechten, als er zo veel andere neuronen in de buurt zijn? Elke neurotransmitter heeft een unieke moleculaire structuur – een “sleutel”, zo je wilt – die zich alleen kan hechten aan een neuron met de corresponderende receptorplaats, of “slot”. Wanneer de sleutel het neuron met het juiste slot vindt, bindt de neurotransmitter zich aan dat neuron en stimuleert het.
Neurotransmittertekorten in ADHD-hersenen
Hersenwetenschappers hebben ontdekt dat tekorten in specifieke neurotransmitters ten grondslag liggen aan veel voorkomende stoornissen, waaronder angst, stemmingsstoornissen, woedebeheersingsproblemen en obsessieve-compulsieve stoornis.
ADHD was de eerste stoornis die het gevolg bleek te zijn van een tekort aan een specifieke neurotransmitter – in dit geval noradrenaline – en de eerste stoornis die bleek te reageren op medicijnen om dit onderliggende tekort te corrigeren. Zoals alle neurotransmitters wordt noradrenaline in de hersenen gesynthetiseerd. De basisbouwsteen van elk noradrenaline-molecuul is dopa; dit kleine molecuul wordt omgezet in dopamine, dat op zijn beurt weer wordt omgezet in noradrenaline.
Een viervoudig partnerschap
ADHD lijkt gepaard te gaan met een verminderde neurotransmitteractiviteit in vier functionele gebieden van de hersenen:
- Frontale cortex. Dit gebied orkestreert het functioneren op hoog niveau: behoud van aandacht, organisatie en executieve functies. Een tekort aan noradrenaline in dit hersengebied kan leiden tot onoplettendheid, problemen met organisatie en / of een verminderd executief functioneren.
- Limbisch systeem. Dit gebied, dieper in de hersenen gelegen, reguleert onze emoties. Een tekort in dit gebied kan resulteren in rusteloosheid, onoplettendheid, of emotionele onstabiliteit.
- Basale ganglia. Deze neurale circuits regelen de communicatie binnen de hersenen. Informatie uit alle delen van de hersenen komt binnen in de basale ganglia, en wordt vervolgens doorgestuurd naar de juiste plaatsen in de hersenen. Een tekort in de basale ganglia kan leiden tot “kortsluiting” van informatie, met onoplettendheid of impulsiviteit tot gevolg.
- Reticulair activerend systeem. Dit is het belangrijkste relaissysteem onder de vele paden die de hersenen binnenkomen en verlaten. Een tekort in het RAS kan leiden tot onoplettendheid, impulsiviteit of hyperactiviteit.
Deze vier gebieden werken op elkaar in, dus een tekort in één gebied kan een probleem veroorzaken in een of meer van de andere gebieden. ADHD kan het gevolg zijn van problemen in een of meer van deze regio’s.
Proeven en vergissen
We weten niet welk hersengebied de bron is van ADHD-symptomen. Evenmin kunnen we zeggen of het probleem ligt bij een tekort aan noradrenaline zelf of aan de chemische bestanddelen ervan, dopa en dopamine. Artsen moeten dus vertrouwen op klinische ervaring om te bepalen welke medicatie ze voor elk kind moeten proberen, en in welke dosering.
Op een dag, wanneer onze kennis van de hersenen groter is, zal de diagnose en behandeling van ADHD genuanceerder zijn. In plaats van simpelweg de diagnose “ADHD” te stellen en een stimulerend middel voor te schrijven, kunnen we misschien zeggen: “Billy’s ADHD wordt veroorzaakt door een tekort aan dopa in de frontale cortex, dus hij heeft medicatie A nodig,” of “Mary heeft een type ADHD dat wordt veroorzaakt door een tekort aan dopamine in het limbisch systeem, dus zij heeft medicatie B nodig,” of “José heeft ADHD veroorzaakt door een tekort aan noradrenaline in het reticulaire activeringssysteem, en hij heeft medicatie C nodig.”
Wat doen ADHD-medicijnen? Eenvoudig gezegd, ze verhogen het niveau van noradrenaline in de hersenen. (Stimulerende middelen werken door de hersenen meer norepinefrine te laten aanmaken; niet-stimulerende middelen door de snelheid waarmee norepinefrine wordt afgebroken te vertragen). Zodra het niveau is waar het zou moeten zijn, functioneren de hersenen normaal, en wordt de persoon minder hyperactief, onoplettend, en/of impulsief. Zodra de drug uitgewerkt is, daalt het niveau – en komen de symptomen terug.
En zo komen we tot de conclusie van Neuroscience 101. Ik hoop dat u nu meer weet over en meer waardering heeft voor het menselijk brein. Ik hoop ook dat u een beter begrip heeft van neurotransmitters en hoe die samenhangen met ADHD.
In de komende jaren zullen we ongetwijfeld een vollediger begrip krijgen van ADHD – en nieuwe medicijnen die effectiever zullen zijn dan de medicijnen die we nu hebben. Ik kan niet wachten.
Larry Silver,M.D., is lid van het ADDitude’s ADHD Medical Review Panel.
Updated on March 2, 2021