Laag astigmatisme (0,25 tot 1,25 D) is geen ongewoon verschijnsel bij ogen die voor een cataractoperatie worden aangeboden, en het biedt mogelijkheden voor behandeling.1 Door te corrigeren voor bijna vervormingsvrij zicht kunnen patiënten nog blijer zijn met hun nieuwe IOLs. Ervaren refractieve cataractchirurgen leggen hier uit hoe belangrijk het is om rekening te houden met de rol die zelfs een licht astigmatisme speelt in de visuele resultaten, en delen technieken om het zo veel mogelijk te verminderen.
Hoeveel is behandelbaar?
Robin Vann, MD, assistent professor in oogheelkunde aan de Duke University en medisch directeur van de operatiekamers van het Duke Eye Center, zegt dat chirurgen die kleine hoeveelheden astigmatisme negeren, een relatief gemakkelijke weg naar patiënttevredenheid missen. “Veel cataractchirurgen lijken een concept te hebben voor de behandeling van astigmatisme, dat ze zeer selectief zullen zijn over met wie ze beginnen. Ze zullen dingen zeggen als: ‘Ik ga deze behandeling niet aanbieden aan iemand met minder dan twee dioptrieën astigmatisme.’ Maar ik denk dat dat echt verkeerd gedacht is, want de overgrote meerderheid van de Amerikaanse patiënten heeft weinig astigmatisme; de meerderheid heeft tussen de één en twee dioptrie. Je sluit in feite een heleboel patiënten uit als je wacht tot mensen met meer astigmatisme komen,” zegt hij.
“Ik probeer over het algemeen patiënten te krijgen met minder dan een halve dioptrie astigmatisme als ik kan,” legt Dr. Vann uit. “Ervan uitgaande dat ze niet myoop of hyperoop zijn met een bril of na een operatie, kunnen de meeste patiënten tot een halve dioptrie astigmatisme tolereren, en in sommige gevallen 0,75, voordat ze de 20/20-lijn niet meer kunnen lezen. Dus dat zou voor de meeste patiënten acceptabel zijn. Hoewel ik astigmatisme graag in alle gevallen nul zou willen maken, hebben we nog geen afstembaar lensimplantaat in handen om dat doel realistisch te maken.” Dr. Vann merkt op dat de RxSight-lens, die in november 2017 door de FDA is goedgekeurd, nog niet commercieel verkrijgbaar is.
Limbal Relaxing Incisions
Limbal relaxing incisions zijn een veilige en ongecompliceerde behandelingsoptie voor astigmatisme tijdens cataractchirurgie.2 Complicaties zoals infecties zijn zeldzaam, hoewel mogelijk ernstig.3,4 Zowel monofocale implantatie met LRI’s als torische lensimplantatie voor laag astigmatisme kan de gemiddelde ongecorrigeerde gezichtsscherpte aanzienlijk verbeteren, hoewel torische lenzen mogelijk iets betere visuele resultaten opleveren.5 Tal Raviv, MD, FACS, universitair hoofddocent oogheelkunde aan het New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai Icahn School of Medicine at Mount Sinai, en oprichter en medisch directeur van het Eye Center of New York, denkt dat torische lenzen de beste optie zijn. “We hebben in het afgelopen half decennium meer geleerd over het plannen van astigmatisme dan ooit tevoren. We weten dat torische IOL’s nauwkeuriger zijn dan LRI’s, dus moeten we waar mogelijk torische IOL’s gebruiken”, zegt hij.
“In mijn praktijk zijn er drie redenen voor patiënten om een LRI in plaats van een torische te krijgen”, zegt Dr. Vann. “De eerste reden is dat hun astigmatisme niet groot genoeg is om een torische lens te implanteren. Ik heb de Barrett Toric Calculator uitgeprint als onderdeel van mijn biometrieberekeningen voor formules: Als het me vertelt om niet de laagst geplaatste torische lens in te zetten – een T2 bijvoorbeeld – en het veld is leeg, dan komt de patiënt niet in aanmerking voor een torische lens. Ik denk erover om LRI’s te doen om hun astigmatisme te verminderen als ze groter zijn dan een halve dioptrie, maar niet hoog genoeg om een torische te rechtvaardigen.
“Een andere situatie is wanneer een patiënt zich helaas gewoon geen torische kan veroorloven,” gaat Dr. Vann verder. “Het derde scenario is wanneer het oogoppervlak het heel moeilijk maakt om nauwkeurige metingen te doen. In die gevallen kan ik het uitstellen, of kan ik bepalen dat ik geen astigmatismebeheer wil doen met torische lenzen in ongewone ogen. Onregelmatig astigmatisme kan een voorbeeld zijn; of een patiënt met ernstige keratoconus of met droge ogen die zo ernstig zijn dat je zelfs geen goede biometrietests kunt doen.” Hij zegt ook dat patiënten met onregelmatigheden in de contouren van hun ogen als gevolg van aandoeningen zoals de nodulaire degeneratie van Salzmann en anterior basement membrane dystrofie slechte kandidaten kunnen zijn voor torische lenzen.
Hoewel LRI’s eenvoudig en effectief zijn, zegt Dr. Vann dat sommige patiënten teleurgesteld raken als ze geen torische IOL kunnen proberen voor de behandeling van astigmatisme, deels omdat nieuwe patiënten in zijn praktijk een overzicht krijgen van de opwindende premium en torische IOL-technologieën die beschikbaar zijn. “Helaas kunnen ze helemaal opgewonden raken over deze technologieën, en dan moet ik ze vertellen: ‘Sorry, maar ik kan ze niet bij u gebruiken.’ Dus soms moet je patiënten voorzichtig terugbrengen naar de realiteit.”
Torische tips
Voor patiënten die goede torische-IOL-kandidaten zijn, dringt Dr. Raviv er bij chirurgen op aan om het astigmatisme dat elk type incisie zal induceren, correct mee te nemen in de lenskeuze. “In het verleden hebben we het chirurgisch geïnduceerde astigmatisme niet goed berekend. In plaats daarvan hebben we alleen getallen ingevoerd zoals 0,5 D voor 2,75 mm hoornvliesincisies,” legt hij uit. “Het blijkt dat de netto vector geïnduceerd astigmatisme vrij willekeurig verdeeld is, en de beste praktijk vandaag de dag is om het centroïde chirurgisch geïnduceerd astigmatisme te berekenen met behulp van Warren Hill’s SIA Calculator, of om gewoon 0,1 D te gebruiken, wat waarschijnlijk de meeste tijdelijke incisies van 2,2 tot 2,6 mm dekt.”
Dr. Raviv heeft dit visuele hulpmiddel ontwikkeld om chirurgen te helpen onthouden hoe astigmatisme met torische IOL’s moet worden beheerd, zoals het rekening houden met de neiging van astigmatisme om van WTR naar ATR te gaan met een snelheid van ongeveer 0,34 D per decennium, en het belang van posterieur hoornvliesastigmatisme bij de lensselectie.
Dr. Vann moedigt patiënten met minder dan 2 D astigmatisme aan om torics te overwegen als ze zich deze kunnen veroorloven. “Ik denk dat voor de behandeling van astigmatisme de torische lensimplantaat een beproefde technologie is. Er zijn nu verschillende publicaties die aantonen dat torische lensimplantaten minder residueel astigmatisme achterlaten en een beter zicht op lange termijn bieden. Ik denk dat ze ongelooflijk goed werken,” zegt hij.
“Gebruik voor de behandeling van astigmatisme tijdens een cataractoperatie torische IOL’s wanneer dat maar mogelijk is – ruwweg voor een met-de-regel astigmatisme van meer dan 1,5 D en tegen-de-regel astigmatisme van meer dan 0,4 D,” beveelt Dr. Raviv aan. Hij voegt eraan toe dat het vooral belangrijk is om astigmatisme te neutraliseren om goede resultaten te krijgen met presbyopische IOLs. “Omdat de meeste cataractpatiënten ouder zijn, met een hoge prevalentie van tegen de regel in astigmatisme, vind ik dat meer dan de helft van mijn presbyopie-corrigerende IOL-patiënten de torische versie krijgt.”
Dr. Vann merkt op dat een goede workup de basis is voor goede resultaten, en dat als uw preoperatieve workup en metingen uniform grondig en uitgebreid zijn, u uw workup niet al te veel hoeft te variëren voor torische-lenspatiënten. “Heel lang zijn we heel selectief geweest in de manier waarop we onze preoperatieve tests uitvoerden, maar om aan onze volume-eisen te voldoen en toch al onze patiënten alle diensten te kunnen bieden waarvoor ze in aanmerking komen, hebben we uiteindelijk besloten om de tests gewoon over de hele linie consistent uit te voeren. Dus als iemand bij mij komt voor een cataractevaluatie, krijgt hij een standaardset tests,” legt hij uit. “Als hun tests bij de eerste doorgang niet voldoen, ga ik de verdachte tests herhalen; en als ze veel astigmatisme hebben, kan dat inhouden dat ik niet alleen de biometrie herhaal, maar ook de topografie. Ik doe biometrie en topografie bij zo ongeveer iedereen, tenzij ze een ongelooflijk kleine hoeveelheid astigmatisme hebben op de biometrietest, die we doen vóór de topografie.
“Het is belangrijk om een methodologie te gebruiken die je een hoge mate van nauwkeurigheid geeft,” gaat Dr. Vann verder. “Ik gebruik het Verion beeldgeleide systeem, zodat ik de referentievaten van het oog heb om te bepalen waar nul en 180 graden zijn. We hebben een onderzoek gedaan dat we nog niet hebben gepubliceerd, waaruit bleek dat er een hoge mate van correlatie bestaat tussen de Verion-as en de as van mijn Lenstar (Haag-Streit). Ik gebruik de Lenstar waarden om me te helpen bepalen waar ik het torische lensimplantaat moet oriënteren, en de Barrett Toric Calculator. Dus als Barrett me as 175 vertelt, programmeer ik de Verion om me te laten zien waar as 175 is in de OK, en zet dan een markering op het hoornvlies aan het begin van de zaak. Ik heb ook ORA sinds twee jaar. Ik gebruik die om de uiteindelijke uitlijning van de IOL te helpen verfijnen, en in veel gevallen komt die heel goed overeen met, zo niet identiek aan, waar de as van de Barrett Toric Calculator is”, legt hij uit, en hij voegt eraan toe dat ORA voor hem de beslissende factor is, op voorwaarde dat die nauwkeurig wordt vastgelegd. “
Dr. Vann benadrukt dat het belangrijk is om er zeker van te zijn dat uw intraoperatieve biometer accuraat meet voordat u op de metingen vertrouwt. “ORA is een diagnostisch instrument, geen interventie-instrument, dus het leest alleen dingen en jij moet het interpreteren. Er zijn zeker situaties waarin je het gevoel hebt dat het niet goed is afgelezen”, zegt hij. “Ik heb vandaag bijvoorbeeld een operatie gedaan en ik had een patiënt die gewoon te slaperig was om zich op het licht te fixeren, dus ik was het oog excentrisch aan het meten, wat me vertelde dat de metingen van het apparaat onnauwkeurig zouden zijn. Ik kon niet vertrouwen op wat het me vertelde, dus ging ik uit van mijn preoperatieve uitlijning in plaats van wat ORA me in dit geval vertelde.”
Dr. Raviv benadrukt de noodzaak om rekening te houden met posterieur corneaal astigmatisme bij het selecteren van een IOL. “We moeten tegen-de-regel astigmatisme overbehandelen en met-de-regel astigmatisme onderbehandelen. Hij beveelt de Barrett Toric Calculator aan en voegt eraan toe: “De Barrett heeft betere resultaten opgeleverd dan pogingen tot directe metingen via Scheimpflug of LED-licht topografie. Swept-source OCT posterieure corneale astigmatisme meting kan echter nog nauwkeuriger blijken te zijn.”
Age-gerelateerde Overwegingen
Dr. Vann zegt dat de leeftijd van de patiënt een belangrijke factor is bij het plannen van astigmatisme correctie. “Er zijn in de afgelopen 10 tot 15 jaar nogal wat publicaties verschenen waarin astigmatisme in de loop der tijd is onderzocht en waarin wordt vastgesteld dat er een algemene tendens is van astigmatisme met de regel mee naar astigmatisme tegen de regel in, vermoedelijk als gevolg van voortdurend knipperen en de zwaartekracht waardoor het hoornvlies in de loop der tijd een beetje uitzakt”, zegt hij. “Dus als iemand op 50-jarige leeftijd een half dioptrie astigmatisme heeft op as 90, is er een mogelijkheid dat het in de daaropvolgende 20 of 30 jaar kan afnemen in de richting van de horizontale as, richting 180. Als ik een relatief jonge patiënt opereer, iemand die jonger is dan 70, probeer ik over het algemeen een klein beetje astigmatisme met de regel te laten zitten, als dat mogelijk is, om dat verloop in de loop der tijd tegen te gaan.
OS topografie. Topografie van het hoornvlies is een belangrijk onderdeel van de preoperatieve workup voor ogen met astigmatisme.
“Ken Hayashi, MD, PhD, heeft aangetoond dat ogen langzaam van WTR naar ATR evolueren,” merkt Dr. Raviv op.6 “Het verloop lijkt ergens in het bereik van 0,34 D per decade te liggen, en moet in gedachten worden gehouden bij het selecteren van een torische sterkte.” Hij voegt eraan toe dat het omdraaien van de as van een torische IOL een aanvaardbare manier is om rekening te houden met de afwijking van het ATR astigmatisme. “Het oude advies om de as van een torische IOL niet om te draaien was een overblijfsel van het advies voor brilrefractie en is niet van toepassing”, zegt hij. “In feite zou men idealiter ongeveer 0,34 D van WTR moeten nastreven door een ATR-patiënt om te draaien, of door een WTR-patiënt te ondercorrigeren om ruimte te laten voor het natuurlijke verloop.
“Ook oude waarschuwingen over het niet letten op de refractieve cilinder bij het plannen van een torische IOL – vanwege de veronderstelling dat deze alleen ‘lenticulair’ astigmatisme vertegenwoordigt – zijn verkeerd,” vervolgt Dr. Raviv. “We weten dat het interne astigmatisme ook verantwoordelijk is voor de posterieure corneale cilinder. Oudere patiënten die een aanzienlijke refractieve ATR-cilinder hebben, hebben meestal een hoog posterieur astigmatisme van het hoornvlies en hebben een hogere torische sterkte nodig dan wat duidelijk is als we alleen naar de anterieure cornea kijken. Het is niet ongewoon dat een 78-jarige met een refractie van +2.00 -1.75 x 90 en slechts 0.4 D van ATR hoornvliescilinder niet alleen een torische, maar een T4 (AcrySof; Alcon) of ZCT225 (Tecnis Toric; Johnson & Johnson Vision) nodig heeft om goed gecorrigeerd te worden.”
Dr. Vann beweert dat er weinig nadelen zitten aan het herzien van iemands denkwijze over het behandelen van laag-niveau astigmatisme, omdat het geen extra vaardigheid vereist om te behandelen in vergelijking met hogere-orde astigmatisme, en het resulteert vaak in gelukkigere patiënten. “Als je je hiermee gaat bezighouden, moet je altijd aan astigmatisme denken als je iemand ziet voor een staaroperatie,” zegt hij. “Wacht niet alleen op een waarde die rond de twee dioptrie ligt: Je moet altijd screenen op 0,1, 0,3 – het moet altijd deel uitmaken van je stapsgewijze analyse van een patiënt. Als chirurgen selectief filteren, kunnen ze gevallen missen die ze hadden kunnen behandelen met een torische lensimplantaat.” Recensie
Dr. Vann is een consultant voor Alcon. Dr. Raviv is adviseur van Johnson & Johnson Vision, Ocular Therapeutix en Glaukos en Cassini.
1.Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, et al. Prevalentie van corneaal astigmatisme vóór cataractchirurgie. J Cat Refract Surg 2009;35:70-5.
2. Budak K, Friedman NJ, Koch DD. Limbal relaxing incisions bij cataractchirurgie. J Cat Refract Surg 1998;24:4:503-08.
3. Haripriya A, Smita A. Een geval van keratitis associatie met limbal relaxing incision. Indian J Ophthalmol 2016;64:12:936-7.
4. Haripriya A, Syeda TS. Een geval van endophthalmitis geassocieerd met limbal relaxing incision. Indian J Ophthalmol 2012;60:3:223-5.
5. Leon P, Pastore MR, Zanei A, Umari I, Messai M, Negro C, Tognetto D. Correctie van laag corneaal astigmatisme bij cataractchirurgie. Int J Ophthalmol 2015;8:4:719-724.
6. Hayashi K, Hirata A, Manabe S, Hayashi H. Langetermijnverandering in corneaal astigmatisme na hechtingsloze cataractchirurgie. Am J Ophthalmol. 2011;151:5:858-65.