What Does ADHD Look Like?
W ciągu moich 40 lat jako psychiatra dzieci i młodzieży, leczyłem tysiące młodych ludzi. W przypadku niektórych dzieci jestem w stanie szybko ocenić, czy występuje u nich zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD lub ADD) i nakreślić przebieg leczenia ADHD.
W przypadku innych – częściej niż chcę to przyznać – muszę powiedzieć rodzicom, że nie jest jasne, co jest nie tak. Nie chodzi o to, że brakuje mi wiedzy specjalistycznej czy umiejętności diagnostycznych. Po prostu psychiatria nie jest tak zaawansowana jak inne specjalności medyczne.
Pediatra może zrobić posiew z gardła i od razu stwierdzić, czy dziecko potrzebuje antybiotyku; odpowiednie leczenie następuje po postawieniu diagnozy. Natomiast od psychiatrów często wymaga się rozpoczęcia konkretnego leczenia i martwienia się o wyjaśnienie diagnozy w późniejszym czasie. Jak często powtarzam rodzicom, musimy „ugasić pożar i zdmuchnąć dym” zanim dowiemy się, co zapoczątkowało pożar.
Czym jest ADHD a czym innym?
Jeśli dziecko ma problemy w szkole, może mieć ADHD, ale możliwe jest również, że ma trudności w nauce. Albo zaburzenie nastroju. Lub niepokój. Czasami to, co wygląda jak ADHD jest wynikiem napięć rodzinnych.
Jeśli ADHD wydaje się być nawet częścią takiego mieszanego obrazu klinicznego, zazwyczaj przepisuję leki na ADHD. Jeśli to rozwiązuje problem, wspaniale. Ale w wielu przypadkach, inna interwencja jest potrzebna, aby rozwiązać uporczywe problemy akademickie, emocjonalne lub rodzinne. Dopiero po kilku tygodniach lub miesiącach od rozpoczęcia leczenia pełny obraz kliniczny staje się jasny.
Rozumiem obawy rodziców przed podawaniem leków swoim dzieciom. Niezależnie od mojej wiedzy klinicznej, zadręczałem się, czy moja wnuczka, która ma ADHD, powinna być na lekach. (Ostatecznie zdecydowaliśmy, że powinna.) Przekonałem się jednak, że rodzice często czują się lepiej w związku z lekami na ADHD, kiedy rozumieją co nieco o neuroprzekaźnikach, niezwykłych związkach, które rządzą funkcjonowaniem mózgu.
Jak neuroprzekaźniki działają w mózgach osób z ADHD
Zanim opowiem Państwu o tych specjalnych substancjach chemicznych, proszę pozwolić mi wyjaśnić nieco anatomię mózgu.
Mają Państwo miliony komórek lub neuronów, gęsto upakowanych w różnych regionach mózgu. Każdy region jest odpowiedzialny za określoną funkcję. Niektóre regiony wchodzą w interakcję z naszym światem zewnętrznym, interpretując wzrok, słuch i inne bodźce sensoryczne, aby pomóc nam dowiedzieć się, co robić i mówić. Inne regiony wchodzą w interakcję z naszym wewnętrznym światem – naszym ciałem – aby regulować działanie naszych organów.
Aby poszczególne regiony mogły wykonywać swoją pracę, muszą być ze sobą połączone rozległym „okablowaniem”. Oczywiście, w mózgu tak naprawdę nie ma żadnych przewodów. Istnieją raczej niezliczone „ścieżki” lub obwody neuronalne, które przenoszą informacje z jednego regionu mózgu do drugiego.
Informacje są przekazywane wzdłuż tych ścieżek poprzez działanie neuroprzekaźników (naukowcy zidentyfikowali 50 różnych, a może ich być nawet 200). Każdy neuron produkuje niewielkie ilości określonego neuroprzekaźnika, który jest uwalniany do mikroskopijnej przestrzeni między neuronami (zwanej synapsą), pobudzając kolejną komórkę w szlaku – i żadnej innej.
Skąd określony neuroprzekaźnik wie dokładnie, do którego neuronu się przyczepić, skoro w pobliżu jest tyle innych neuronów? Każdy neuroprzekaźnik ma unikalną strukturę molekularną – „klucz”, jeśli można tak powiedzieć – który jest w stanie przyłączyć się tylko do neuronu z odpowiednim miejscem receptorowym, czyli „zamkiem”. Kiedy klucz znajdzie neuron z odpowiednim zamkiem, neuroprzekaźnik wiąże się i stymuluje ten neuron.
Brak neuroprzekaźnika w mózgach osób z ADHD
Badacze mózgu odkryli, że niedobory specyficznych neuroprzekaźników leżą u podstaw wielu powszechnych zaburzeń, w tym lęku, zaburzeń nastroju, problemów z kontrolą gniewu i zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych.
ADHD było pierwszym zaburzeniem znalezionym w wyniku niedoboru specyficznego neuroprzekaźnika – w tym przypadku noradrenaliny – i pierwszym zaburzeniem znalezionym w odpowiedzi na leki w celu skorygowania tego podstawowego niedoboru. Podobnie jak wszystkie neuroprzekaźniki, noradrenalina jest syntetyzowana w mózgu. Podstawowym budulcem każdej cząsteczki noradrenaliny jest dopa; ta maleńka cząsteczka jest przekształcana w dopaminę, która z kolei jest przekształcana w noradrenalinę.
Partnerstwo czterech dróg
ADHD wydaje się wiązać z zaburzoną aktywnością neuroprzekaźników w czterech funkcjonalnych regionach mózgu:
- Kora czołowa. Ten region orkiestruje funkcjonowanie na wysokim poziomie: utrzymywanie uwagi, organizacja i funkcje wykonawcze. Niedobór noradrenaliny w tym regionie mózgu może powodować nieuwagę, problemy z organizacją i/lub upośledzenie funkcjonowania wykonawczego.
- Układ limbiczny. Ten region, położony głębiej w mózgu, reguluje nasze emocje. Niedobór w tym regionie może powodować niepokój, nieuwagę lub niestabilność emocjonalną.
- Zwoje podstawy. Te obwody neuronalne regulują komunikację w mózgu. Informacje ze wszystkich regionów mózgu docierają do zwojów podstawy, a następnie są przekazywane do odpowiednich miejsc w mózgu. Niedobór w zwojach podstawy może powodować „zwarcie” informacji, co skutkuje nieuwagą lub impulsywnością.
- Siatkowaty układ aktywujący. Jest to główny system przekaźnikowy wśród wielu ścieżek, które wchodzą i wychodzą z mózgu. Niedobór w RAS może powodować nieuwagę, impulsywność lub nadpobudliwość.
Te cztery regiony oddziałują na siebie nawzajem, więc niedobór w jednym regionie może spowodować problem w jednym lub więcej z pozostałych regionów. ADHD może być wynikiem problemów w jednym lub więcej z tych regionów.
Próba i błąd
Nie wiemy, który region mózgu jest źródłem objawów ADHD. Nie możemy też stwierdzić, czy problem leży w niedoborze samej noradrenaliny, czy też jej chemicznych składników, dopy i dopaminy. Tak więc, lekarze muszą polegać na doświadczeniu klinicznym, aby określić, które leki spróbować dla każdego dziecka, i w jakiej dawce.
Someday, kiedy nasza wiedza o mózgu jest większa, diagnoza i leczenie ADHD będzie bardziej zniuansowane. Zamiast diagnozować po prostu „ADHD,” i przepisując lek stymulujący, możemy być w stanie powiedzieć: „ADHD Billy’ego jest spowodowane przez niedobór dopa w korze czołowej, więc potrzebuje leku A,” lub „Mary ma rodzaj ADHD spowodowane przez niedobór dopaminy w układzie limbicznym, więc potrzebuje leku B,” lub „José ma ADHD spowodowane przez niedobór noradrenaliny w układzie aktywacji siatkówki, a on potrzebuje leku C.”.”
Co robią leki na ADHD? W prostych słowach, podnoszą poziom noradrenaliny w mózgu. (Stymulanty działają poprzez spowodowanie, że mózg syntetyzuje więcej noradrenaliny; niestymulanty poprzez spowolnienie tempa, w którym noradrenalina jest rozkładana). Kiedy poziom jest tam, gdzie powinien być, mózg funkcjonuje normalnie, a osoba staje się mniej nadpobudliwa, nieuważna i/lub impulsywna. Kiedy lek przestaje działać, poziom spada – i objawy powracają.
I tak dochodzimy do konkluzji Neuroscience 101. Mam nadzieję, że masz większą wiedzę i uznanie dla ludzkiego mózgu. Mam również nadzieję, że masz lepsze zrozumienie neuroprzekaźników i jak są one związane z ADHD.
W nadchodzących latach, jestem pewien, że zdobędziemy bardziej kompleksowe zrozumienie ADHD – i nowe leki, które będą bardziej skuteczne niż te, które mamy teraz. Nie mogę się doczekać.
Larry Silver,M.D., jest członkiem ADDitude’s ADHD Medical Review Panel.
Uaktualniono 2 marca 2021
Dzień dobry.