Niski poziom astygmatyzmu (0,25 do 1,25 D) nie jest rzadkim zjawiskiem w oczach zgłaszających się do operacji zaćmy i stanowi szansę na leczenie.1 Korekcja w celu uzyskania widzenia prawie bez zniekształceń może sprawić, że pacjenci będą jeszcze bardziej zadowoleni z nowych soczewek IOL. Doświadczeni chirurdzy refrakcyjni zajmujący się zaćmą wyjaśniają tutaj, jak ważne jest uwzględnienie roli, jaką nawet niewielki astygmatyzm odgrywa w wynikach leczenia wzrokowego, i dzielą się technikami pozwalającymi na jego maksymalne zmniejszenie.
Ile można leczyć?
Robin Vann, MD, adiunkt oftalmologii na Duke University i dyrektor medyczny sal operacyjnych Duke Eye Center, mówi, że chirurdzy, którzy ignorują niewielkie ilości astygmatyzmu, tracą stosunkowo łatwą drogę do zadowolenia pacjenta. „Wielu chirurgów zajmujących się leczeniem zaćmy wydaje się mieć taką koncepcję leczenia astygmatyzmu, że będą bardzo selektywnie dobierać pacjentów, z którymi będą zaczynać. Mówią na przykład: 'Nie będę oferował tego zabiegu nikomu, kto ma astygmatyzm poniżej dwóch dioptrii’. Ale uważam, że to naprawdę błędne myślenie, ponieważ ogromna większość amerykańskich pacjentów ma niski poziom astygmatyzmu; większość ma od jednego do dwóch dioptrii. Zasadniczo wykluczasz bardzo wielu pacjentów, jeśli wstrzymujesz się do czasu, aż pojawią się osoby z większym astygmatyzmem” – mówi.
„Generalnie staram się, aby pacjenci mieli mniej niż pół dioptrii astygmatyzmu, jeśli mogę”, wyjaśnia dr Vann. „Zakładając, że nie są krótkowzroczni lub nadwzroczni z okularami lub po operacji, większość pacjentów może tolerować do pół dioptrii astygmatyzmu, a w niektórych przypadkach 0,75, zanim nie będą w stanie odczytać linii 20/20. Więc to byłoby do zaakceptowania dla większości pacjentów. Chociaż bardzo chciałbym, aby astygmatyzm był zerowy w każdym przypadku, nie mamy jeszcze w naszych rękach implantu soczewki przestrajalnej, który uczyniłby ten cel realistycznym.” Dr Vann zauważa, że soczewka RxSight, zatwierdzona przez FDA w listopadzie 2017 roku, nie jest jeszcze dostępna komercyjnie.
Limbal Relaxing Incisions
Limbal relaxing incisions są bezpieczną i prostą opcją leczenia astygmatyzmu podczas operacji zaćmy.2 Powikłania, takie jak infekcje, są rzadkie, chociaż potencjalnie poważne.3,4 Zarówno monofokalne wszczepienie z LRIs, jak i toryczne wszczepienie soczewki dla niskiego astygmatyzmu może znacznie poprawić średnią nieskorygowaną ostrość wzroku, chociaż toryczne może dać nieco lepsze wyniki wizualne.5 Tal Raviv, MD, FACS, profesor kliniczny okulistyki w New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai Icahn School of Medicine at Mount Sinai oraz założyciel i dyrektor medyczny Eye Center of New York, uważa, że toryczne soczewki są najlepszym rozwiązaniem. „W ciągu ostatniej połowy dekady dowiedzieliśmy się więcej o planowaniu astygmatyzmu niż kiedykolwiek wcześniej. Wiemy, że toryczne IOL są dokładniejsze niż LRI, więc powinniśmy używać torycznych, kiedy tylko jest to możliwe” – mówi.
„W mojej praktyce są trzy powody, dla których pacjenci decydują się na LRI zamiast torycznych” – mówi dr Vann. „Po pierwsze, jeśli ich astygmatyzm nie jest na tyle duży, aby uzasadniał wszczepienie soczewki torycznej. Mam wydrukowany Kalkulator Toryczny Barretta jako część moich obliczeń biometrycznych dla formuł: Jeśli podpowiada mi, żeby nie wstawiać torycznych soczewek o najniższej mocy – na przykład T2 , a pole jest puste, to znaczy, że pacjent nie kwalifikuje się do torycznych. Zastanowię się nad wykonaniem LRI w celu zmniejszenia astygmatyzmu, gdy jest on większy niż pół dioptrii, ale nie na tyle wysoki, aby uzasadniał zastosowanie torika.
„Inna sytuacja ma miejsce, gdy pacjenta niestety nie stać na torik” – kontynuuje dr Vann. „Trzeci scenariusz jest wtedy, gdy powierzchnia oka bardzo utrudnia uzyskanie dokładnych odczytów. W takich przypadkach mogę opóźnić lub zdecydować, że nie chcę stosować astygmatyzmu torycznego w nietypowych oczach. Przykładem może być nieregularny astygmatyzm lub pacjent z ciężkim keratokonusem lub suchością oczu tak poważną, że nie można nawet wykonać dobrego badania biometrycznego”. Mówi on również, że pacjenci z nieregularnościami konturów oczu z powodu takich schorzeń jak guzkowe zwyrodnienie Salzmanna i dystrofia przedniej błony podstawnej mogą być kiepskimi kandydatami do soczewek torycznych.
Ale choć LRI są proste i skuteczne, dr Vann mówi, że niektórzy pacjenci są rozczarowani, jeśli nie mogą wypróbować torycznych soczewek IOL w leczeniu astygmatyzmu, częściowo dlatego, że nowi pacjenci w jego praktyce otrzymują przegląd ekscytujących technologii premium i torycznych IOL. „Niestety, mogą oni być podekscytowani tymi technologiami, a potem muszę im powiedzieć: 'Przykro mi, ale nie mogę ich u pana zastosować’. Czasami trzeba więc delikatnie sprowadzić pacjentów z powrotem do rzeczywistości.”
Wskazówki toryczne
Dla pacjentów, którzy są dobrymi kandydatami na toryczne soczewki wewnątrzgałkowe, dr Raviv nalega, aby chirurdzy prawidłowo uwzględniali w wyborze soczewki astygmatyzm, który spowoduje każdy rodzaj nacięcia. „W przeszłości nie obliczaliśmy prawidłowo astygmatyzmu wywołanego chirurgicznie. Zamiast tego po prostu wprowadzaliśmy liczby takie jak 0,5 D dla 2,75-mm nacięć rogówki” – wyjaśnia. „Okazuje się, że astygmatyzm indukowany wektorem netto jest dość losowo rozłożony, a najlepszą praktyką jest dziś obliczanie centroidu astygmatyzmu indukowanego chirurgicznie za pomocą kalkulatora SIA Warrena Hilla lub po prostu używanie 0,1 D, co prawdopodobnie pokrywa większość nacięć skroniowych od 2,2 do 2,6 mm”.
Dr Raviv opracował tę pomoc wizualną, aby pomóc chirurgom zapamiętać klucze do zarządzania astygmatyzmem za pomocą torycznych IOL, takie jak uwzględnienie tendencji astygmatyzmu do dryfowania z WTR do ATR w tempie około 0,34 D na dekadę oraz znaczenie astygmatyzmu tylnej rogówki w wyborze soczewki.
Dr Vann zachęca pacjentów z astygmatyzmem mniejszym niż 2 D do rozważenia torycznych soczewek, jeśli mogą sobie na nie pozwolić. „Uważam, że w leczeniu astygmatyzmu implant soczewki torycznej jest technologią wypróbowaną i prawdziwą. Obecnie ukazało się kilka publikacji, w których wykazano, że implanty soczewek torycznych pozostawiają mniej astygmatyzmu rezydualnego i zapewniają lepsze widzenie długoterminowe. Uważam, że działają one niezwykle dobrze” – mówi.
„W leczeniu astygmatyzmu w czasie operacji zaćmy należy używać torycznych soczewek IOL, kiedy tylko jest to możliwe – mniej więcej w przypadku astygmatyzmu z krzywą większą niż 1,5 D i z krzywą większą niż 0,4 D” – zaleca dr Raviv. Dodaje on, że szczególnie ważne jest zneutralizowanie astygmatyzmu, aby uzyskać dobre wyniki z prezbiopowymi IOL. „Ponieważ większość pacjentów z zaćmą jest w starszym wieku, z dużą częstością występowania astygmatyzmu przeciwprostokątnej, stwierdzam, że ponad połowa moich pacjentów z korekcją prezbiopii IOL otrzymuje wersję toryczną.”
Dr Vann zauważa, że dobre badania są podstawą dla dobrych wyników, i że jeśli przedoperacyjne badania i pomiary są jednolicie dokładne i kompleksowe, nie trzeba zbytnio różnicować badań dla pacjentów z soczewkami torycznymi. „Przez długi czas byliśmy bardzo wybredni, jeśli chodzi o sposób przeprowadzania badań przedoperacyjnych, ale aby sprostać wymaganiom ilościowym i jednocześnie zaoferować wszystkim naszym pacjentom wszystkie usługi, do których są uprawnieni, ostatecznie zdecydowaliśmy się po prostu przeprowadzać badania konsekwentnie we wszystkich dziedzinach. Jeśli więc ktoś przychodzi do mnie na ocenę zaćmy, otrzyma standardowy zestaw badań” – wyjaśnia. „Jeśli ich testy przy pierwszym podejściu nie są na najwyższym poziomie, powtórzę podejrzane badania; a jeśli ktoś ma duży astygmatyzm, może to obejmować powtórzenie nie tylko biometrii, ale także topografii. Wykonuję biometrię i topografię u wszystkich, chyba że mają bardzo mały astygmatyzm w badaniu biometrycznym, które wykonujemy przed topografią.
„Ważne jest, aby używać metodologii, która da ci wysoki stopień dokładności” – kontynuuje dr Vann. „Używam systemu obrazowania Verion, dzięki czemu mam naczynia referencyjne oka, aby określić, gdzie znajduje się zero i 180 stopni. Przeprowadziliśmy badanie, którego nie opublikowaliśmy, a które wykazało wysoki stopień korelacji osi systemu Verion z osią mojego Lenstara (Haag-Streit). Używam wartości Lenstar, aby pomóc mi określić, gdzie należy zorientować implant soczewki torycznej, oraz kalkulatora Barrett Toric. Jeśli Barrett wskazuje mi oś 175, programuję Verion tak, aby pokazał mi na sali operacyjnej, gdzie znajduje się oś 175, a następnie zaznaczam ją na rogówce na samym początku zabiegu. Od dwóch lat mam również ORA. Używam go, aby dopracować ostateczne wyrównanie IOL i w wielu przypadkach jest ono bardzo podobne, jeśli nie identyczne z tym, gdzie znajduje się oś Barrett Toric Calculator” – wyjaśnia, dodając, że ORA jest dla niego decydującym czynnikiem, pod warunkiem, że jest dokładnie uchwycona. „W takich przypadkach pójdę tam, gdzie wskaże mi ORA, nawet jeśli będzie się to różnić od kalkulatora torycznego Barretta” – mówi.
Dr Vann podkreśla znaczenie upewnienia się, że biometr śródoperacyjny mierzy dokładnie, zanim zaczniemy polegać na jego odczytach. „ORA jest narzędziem diagnostycznym, a nie interwencyjnym, więc po prostu odczytuje rzeczy, a Ty musisz je zinterpretować. Z pewnością zdarzają się sytuacje, w których można odnieść wrażenie, że odczyt nie był prawidłowy” – mówi. „Na przykład, przeprowadziłem dzisiaj operację i miałem pacjenta, który był zbyt senny, aby skupić się na świetle, więc mierzyłem oko ekscentrycznie, co mówiło mi, że odczyty z urządzenia będą niedokładne. Nie mogłem ufać temu, co mi mówiło, więc wybrałem moje przedoperacyjne ustawienie, a nie to, co powiedziała mi ORA w tym przypadku.”
Dr Raviv podkreśla potrzebę uwzględnienia astygmatyzmu tylnej rogówki przy wyborze IOL. „Musimy przesadzić z leczeniem astygmatyzmu against-the-rule i niedoleczyć astygmatyzmu with-the-rule. Poleca on Barrett Toric Calculator, dodając: „Barrett ma lepsze wyniki niż próby bezpośredniego pomiaru metodą Scheimpfluga lub topografii światłem LED. Pomiar astygmatyzmu tylnej rogówki metodą Swept-source OCT może jednak okazać się jeszcze dokładniejszy.”
Uwagi związane z wiekiem
Dr Vann twierdzi, że wiek pacjenta jest ważnym czynnikiem w planowaniu korekcji astygmatyzmu. W ciągu ostatnich 10-15 lat pojawiło się sporo publikacji na temat astygmatyzmu i okazało się, że następuje ogólny dryf od astygmatyzmu typu „with-the-rule” do astygmatyzmu typu „against-the-rule”, prawdopodobnie z powodu ciągłego mrugania i grawitacji, która powoduje, że rogówka z czasem trochę się zapada” – mówi. „Więc jeśli ktoś ma pół dioptrii astygmatyzmu w wieku 50 lat, który jest w osi 90, istnieje możliwość, że może zmniejszyć się w kierunku poziomym, w kierunku 180, w ciągu następnych 20 lub 30 lat. Jeśli operuję stosunkowo młodego pacjenta, kogoś poniżej 70 roku życia, staram się pozostawić niewielki astygmatyzm, jeśli to możliwe, aby przeciwdziałać temu dryfowi w czasie.”
OS topografia. Topografia rogówki jest ważnym elementem przedoperacyjnych badań dla oczu z astygmatyzmem.
„Ken Hayashi, MD, PhD, wykazał, że oczy powoli dryfują z WTR do ATR,” zauważa Dr. Raviv.6 „Dryf wydaje się być gdzieś w zakresie 0.34 D na dekadę i należy o tym pamiętać przy wyborze mocy torycznej.” Dodaje, że odwrócenie osi na torycznej IOL jest akceptowalnym sposobem, aby zrobić poprawkę na dryf do astygmatyzmu ATR. „Stara rada o nie przerzucaniu osi na torycznej IOL była pozostałością z poradnictwa refrakcji okularowej i nie ma zastosowania,” mówi. „W rzeczywistości, powinno się dążyć do około 0.34 D WTR albo poprzez przerzucenie pacjenta z ATR, albo poprzez niedokorygowanie pacjenta z WTR, aby pozostawić miejsce na naturalny dryf.
„Również, stare ostrzeżenia o nie zwracaniu uwagi na cylinder refrakcyjny podczas planowania torycznej IOL – z powodu założenia, że reprezentuje on tylko astygmatyzm 'soczewkowy’ – są błędne,” kontynuuje dr Raviv. „Wiemy, że wewnętrzny astygmatyzm odpowiada również za tylny cylinder rogówki. Starsi pacjenci ze znacznym refrakcyjnym cylindrem ATR zazwyczaj mają wysoki astygmatyzm tylnej rogówki i potrzebują wyższej mocy torycznej niż to, co jest oczywiste patrząc tylko na przednią rogówkę. Nie jest niczym niezwykłym, że 78-latek z refrakcją +2.00 -1.75 x 90 i tylko 0.4 D cylindra rogówki ATR wymaga nie tylko torika, ale T4 (AcrySof; Alcon) lub ZCT225 (Tecnis Toric; Johnson & Johnson Vision), aby być prawidłowo skorygowanym.”
Dr Vann utrzymuje, że jest niewiele minusów do rewizji swojego myślenia na temat leczenia astygmatyzmu niskiego poziomu, ponieważ nie wymaga dodatkowych umiejętności do leczenia w porównaniu do astygmatyzmu wyższego rzędu, a to często skutkuje szczęśliwszymi pacjentami. „Jeśli zamierzasz się tym zająć, powinieneś zawsze myśleć o astygmatyzmie za każdym razem, gdy widzisz kogoś na operację zaćmy”, mówi. „Nie czekaj tylko na jakąś wartość, która wynosi około dwóch dioptrii: Powinieneś zawsze sprawdzać 0,1, 0,3 – to zawsze powinno być częścią stopniowej analizy pacjenta. Kiedy chirurdzy selektywnie filtrują, mogą przegapić przypadki, które mogliby wyleczyć za pomocą implantu soczewki torycznej.” REVIEW
Dr Vann jest konsultantem firmy Alcon. Dr Raviv jest konsultantem firmy Johnson & Johnson Vision, Ocular Therapeutix oraz Glaukos i Cassini.
1.Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, et al. Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery. J Cat Refract Surg 2009;35:70-5.
2. Budak K, Friedman NJ, Koch DD. Limbal relaxing incisions with cataract surgery. J Cat Refract Surg 1998;24:4:503-08.
3. Haripriya A, Smita A. A case of keratitis association with limbal relaxing incision. Indian J Ophthalmol 2016;64:12:936-7.
4. Haripriya A, Syeda TS. A case of endophthalmitis associated with limbal relaxing incision. Indian J Ophthalmol 2012;60:3:223-5.
5. Leon P, Pastore MR, Zanei A, Umari I, Messai M, Negro C, Tognetto D. Correction of low corneal astigmatism in cataract surgery. Int J Ophthalmol 2015;8:4:719-724.
6) Hayashi K, Hirata A, Manabe S, Hayashi H. Long-term change in corneal astigmatism after sutureless cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2011;151:5:858-65.