Should We Treat Moderately Elevated Triglycerides? Yes: Treatment of Moderately Elevated Triglycerides Is Supported by the Evidence

Normalne fizjologiczne stężenie triglicerydów w ludzkiej surowicy wynosi od 10 do 70 mg na dL (0,11 do 0,79 mmol na L; średnio 30 mg na dL ).1 Wartości większe niż 150 mg na dL (1,69 mmol na L) są uznawane za nieprawidłowe, a wartości pomiędzy 200 a 500 mg na dL (2,26 a 5,65 mmol na L) są uznawane przez National Cholesterol Education Program (NCEP) za wysokie.1 Pytanie dla lekarzy brzmi, czy pacjenci odnoszą korzyści z leczenia podwyższonego poziomu.

Przy wartościach większych niż 500 mg na dL, trójglicerydy mogą powodować zapalenie trzustki. Przy niższych wartościach (200 do 500 mg na dL), szczególnie przy prawidłowych podfrakcjach lipidowych, ryzyko hipertriglicerydemii nie jest jasne. Pacjenci z rodzinną hipertriglicerydemią (typ IV Fredricksona) nie wydają się mieć podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego. Jednakże pacjenci z nieprawidłowymi wartościami triglicerydów zazwyczaj mają inne zaburzenia lipidowe, takie jak wysoki poziom lipoprotein o małej gęstości (LDL) i niski poziom lipoprotein o dużej gęstości (HDL; np. aterogenna dyslipidemia). Dodatkowo, u pacjentów z hipertriglicerydemią często występuje zespół metaboliczny (np, otyłość brzuszna, nadciśnienie tętnicze, insulinooporność, niski poziom HDL, wysoki poziom triglicerydów), który jest czynnikiem ryzyka rozwoju choroby wieńcowej serca (CHD).2 W tym sensie poziom triglicerydów może być postrzegany jako biomarker stylu życia identyfikujący pacjentów prowadzących siedzący tryb życia, stosujących dietę wysokowęglowodanową, z nadwagą lub otyłością.

Wielokrotne badania wykazały, że podwyższony poziom triglicerydów jest niezależnym czynnikiem ryzyka CHD.3-5 Ryzyko to wydaje się być większe u kobiet i u pacjentów z cukrzycą lub znaną CHD. Większość tego ryzyka występuje u pacjentów z niskim stężeniem cholesterolu HDL i wysokim stężeniem cholesterolu LDL. Chociaż ryzyko związane z podwyższonym stężeniem triglicerydów jest w znacznym stopniu osłabione przez kontrolę niskiego stężenia HDL, ryzyko rezydualne pozostaje.

W największym badaniu oceniającym ryzyko związane z triglicerydami stwierdzono 14-procentowy wzrost ryzyka u mężczyzn i 37-procentowy wzrost ryzyka u kobiet na każde 88 mg na dL (0,99 mmol na L) wzrostu stężenia triglicerydów powyżej normy.6 Najbardziej prawdopodobną przyczyną tego ryzyka rezydualnego jest to, że hipertriglicerydemia jest markerem zastępczym dla pacjentów z nadmiarem aterogennych cząstek resztkowych i innych stanów proaterogennych. Korzystając z konwencjonalnych badań lipidowych, całkowite obciążenie aterogenne pacjenta można oszacować, obliczając stężenie cholesterolu nie-HDL (cholesterol całkowity minus HDL). Wytyczne NCEP Adult Treatment Panel III (ATP III) zalecają obliczanie wartości cholesterolu nie-HDL u pacjentów, u których stężenie triglicerydów jest większe niż 200 mg/dl.1 Niektórzy twierdzą, że stężenie cholesterolu nie-HDL powinno być obliczane u wszystkich pacjentów, ponieważ jest ono ściślej związane z ryzykiem CHD niż stężenie cholesterolu LDL.7

Leczenie ciężkiej hipertriglicerydemii (większej niż 500 mg/dl) należy rozpocząć natychmiast, aby zmniejszyć ryzyko zapalenia trzustki. Zwykle najpierw stosuje się fibrat, a następnie terapeutyczną zmianę stylu życia. Leczenie umiarkowanej hipertriglicerydemii (200 do 500 mg na dL) powinno rozpocząć się od zmiany stylu życia i poszukiwania przyczyn leżących u podstaw lub czynników sprzyjających, takich jak otyłość, niedoczynność tarczycy lub cukrzyca. Jeśli triglicerydy pozostają podwyższone, wytyczne NCEP-ATP III zalecają leczenie najpierw cholesterolu LDL, a następnie cholesterolu nie-HDL, aby osiągnąć cele oparte na ocenie ryzyka Framingham pacjenta. Leczenie farmakologiczne w takich przypadkach należy rozpocząć od statyny, którą należy odpowiednio miareczkować. W razie potrzeby należy zastosować terapię skojarzoną z fibratem. Najbezpieczniej jest dodać fenofibrat (Tricor), ponieważ istnieje możliwość wystąpienia rabdomiolizy podczas stosowania gemfibrozilu (Lopid). Olej z ryb omega-3 (kwas tłuszczowy n-3) został niedawno zatwierdzony do leczenia hipertriglicerydemii i może być dodany do statyny. Niacyna jest kolejną opcją terapeutyczną i jest obecnie dostępna w postaci produktu łączonego z simwastatyną (Simcor).

Nie ma konkretnych wytycznych NCEP-ATP III dotyczących leczenia izolowanej umiarkowanej hipertriglicerydemii. Jeśli jednak stężenie triglicerydów pozostaje podwyższone po normalizacji stężeń cholesterolu LDL i cholesterolu nie-HDL, może warto kontynuować leczenie obniżające stężenie triglicerydów, zwłaszcza u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, z CHD lub cukrzycą typu 2.

W badaniu Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction (PROVE IT-TIMI) 22 obejmującym pacjentów po ostrym zespole wieńcowym końcowe stężenie triglicerydów poniżej 150 mg/dl wiązało się z 27-procentowym względnym zmniejszeniem częstości występowania zdarzeń wieńcowych.8 W badaniu Baltimore Coronary Observational Long-Term Study stwierdzono związek między zwiększoną liczbą zdarzeń wieńcowych a umiarkowaną hipertriglicerydemią.9 Ostatnie wyniki badania Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) wskazują na 27-procentowe względne zmniejszenie częstości występowania CHD i 38-procentowe względne zmniejszenie częstości występowania nieurazowych amputacji kończyn dolnych u pacjentów z cukrzycą leczonych fenofibratem.10 W raporcie końcowym NCEP-ATP III stwierdzono, że leki modyfikujące aterogenne dyslipidemie powodują umiarkowane zmniejszenie ryzyka CHD.1

Dopóki nie będą dostępne bardziej wyrafinowane techniki laboratoryjne pozwalające na jednoznaczną identyfikację pacjentów, którzy odnieśliby korzyści z leczenia, wydaje się rozsądne, aby agresywnie leczyć pacjentów z grupy dużego ryzyka poprzez normalizację stężenia cholesterolu LDL, cholesterolu nie-HDL i triglicerydów. Pacjenci z grupy umiarkowanego i niskiego ryzyka powinni być regularnie monitorowani i mieć możliwość leczenia, jeśli ich stężenie lipidów ulegnie pogorszeniu. Wszyscy pacjenci z hipertriglicerydemią powinni być zachęcani do rzucenia palenia, regularnych ćwiczeń fizycznych i przestrzegania zalecanej diety.

Krespondencję prosimy kierować do Rade N. Pejic, MD, MMM, na adres [email protected]. Przedruki nie są dostępne od autora.