Astigmatismo de baixo nível (0,25 a 1,25 D)não é um achado incomum nos olhos apresentados para cirurgia de catarata, e representa uma oportunidade de tratamento.1 A correção para uma visão quase sem distorções pode tornar os pacientes ainda mais felizes com seus novos LIOs. Aqui, experientes cirurgiões refrativos de cataratas explicam a importância de considerar o papel que até mesmo um leve astigmatismo desempenha nos resultados visuais, e compartilham técnicas para diminuí-lo o máximo possível.
How Much is Treatable?
Robin Vann, MD, professor assistente de oftalmologia na Duke University e diretor médico das salas de cirurgia do Duke Eye Center, diz que os cirurgiões que ignoram pequenas quantidades de astigmatismo estão perdendo um caminho relativamente fácil para a satisfação do paciente. “Muitos cirurgiões de catarata parecem ter esse conceito em relação ao tratamento do astigmatismo, que eles serão muito seletivos sobre com quem vão começar. Eles dirão coisas como: “Eu não vou oferecer este tratamento a ninguém com menos de dois dioptrias de astigmatismo”. Mas eu acredito que isso é realmente um pensamento falho porque a grande maioria dos pacientes americanos tem quantidades baixas de astigmatismo; a maioria tem entre um e dois dioptrias. Você está essencialmente excluindo uma grande quantidade de pacientes se você esperar até que as pessoas apresentem maiores quantidades de astigmatismo”, diz ele.
“Eu geralmente tento fazer com que os pacientes tenham menos da metade de uma dioptria de astigmatismo se eu puder”, explica o Dr. Vann. “Assumindo que não são míopes ou hiperópicos com óculos ou após a cirurgia, a maioria dos pacientes pode tolerar até meio dioptria de astigmatismo, e em alguns casos 0,75, antes de não conseguirem ler a linha 20/20″. Portanto, isso seria aceitável para a maioria dos pacientes. Embora eu adorasse fazer o astigmatismo zero em todos os casos, ainda não temos um implante de lente sintonizável em nossas mãos para tornar esse objetivo realista”. O Dr. Vann observa que a lente RxSight, aprovada pela FDA em novembro de 2017, ainda não está disponível comercialmente.
Incisões relaxantes de lentes de contacto
Incisões relaxantes de lentes de contacto são uma opção segura e directa de tratamento do astigmatismo durante a cirurgia da catarata.2 Complicações como infecções são raras, embora potencialmente graves.3,4 Tanto o implante monofocal com LRIs como o implante de lentes tóricas para baixo astigmatismo podem melhorar significativamente a acuidade visual média não corrigida, embora as tóricas possam produzir resultados visuais ligeiramente melhores.5 Tal Raviv, MD, FACS, professor clínico associado de oftalmologia na New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai Icahn School of Medicine no Mount Sinai, e o fundador e diretor médico do Eye Center of New York, acha que as tóricas são a melhor opção. “Aprendemos mais do que nunca sobre planejamento astigmatizado na última meia-década. Sabemos que os LRIs tóricos são mais precisos que os LRIs, por isso devemos usar tóricas sempre que possível”, diz ele.
“Na minha prática há três razões para os pacientes obterem LRIs em vez de tóricas”, diz o Dr. Vann. “A primeira é se o astigmatismo deles não é grande o suficiente para garantir um implante de lentes tóricas”. Eu tenho a Calculadora Barrett Toric impressa como parte dos meus cálculos de biometria para fórmulas: Se está a dizer-me para não colocar a tórica de menor potência – T2 , por exemplo, e o campo está apenas em branco, então o paciente não se qualifica para uma tórica. Vou pensar em fazer LRIs para reduzir o astigmatismo deles quando eles são maiores que meia dioptria mas não o suficiente para garantir uma tórica.
“Outra situação é onde um paciente, infelizmente, não pode simplesmente pagar uma tórica”, continua o Dr. Vann. “O terceiro cenário é quando a superfície ocular do olho torna muito difícil obter leituras precisas”. Nesses casos eu posso atrasar, ou posso determinar que não quero estar fazendo o controle do astigmatismo com tóricas em olhos incomuns. O astigmatismo irregular pode ser um exemplo; ou um paciente com queratocone ruim ou com olhos secos tão severos que você nem consegue fazer bons testes de biometria”. Ele também diz que pacientes com irregularidades nos contornos dos olhos devido a condições como a degeneração nodular de Salzmann e a distrofia da membrana basal anterior podem ser candidatos pobres para lentes tóricas.
Embora os LRIs sejam simples e eficazes, o Dr. Vann diz que alguns pacientes ficam desapontados se não puderem tentar uma LIO tórica para o tratamento do astigmatismo, em parte porque os novos pacientes na sua prática obtêm uma visão geral do excitante prémio e das tecnologias de LIO tórica disponíveis. “Infelizmente, eles podem ficar todos entusiasmados e excitados com essas tecnologias, e então eu tenho que lhes dizer: ‘Desculpe, mas eu não posso usá-las em você’. Portanto, às vezes você tem que gentilmente trazer os pacientes de volta à realidade”
Dicas Tóricas
Para os pacientes que são bons candidatos a LIO tórica, o Dr. Raviv pede aos cirurgiões que considerem corretamente o astigmatismo que qualquer tipo de incisão irá induzir na seleção da lente. “Nós não calculamos corretamente o astigmatismo induzido cirurgicamente no passado. Em vez disso, apenas inserimos números como 0,5 D para incisões na córnea de 2,75 mm”, explica ele. “Acontece que o astigmatismo induzido pelo vetor líquido é distribuído de forma bastante aleatória, e a melhor prática hoje é calcular o astigmatismo induzido cirurgicamente pelo centroide usando a Calculadora de SIA de Warren Hill, ou simplesmente usar 0,1 D, que provavelmente cobre a maioria das incisões temporais de 2,2 a 2,6 mm”.
br>>p>p>Dr. Raviv desenvolveu este auxílio visual para ajudar os cirurgiões a lembrar as chaves para o manejo do astigmatismo com LIOs tóricos, tais como levar em conta a tendência do astigmatismo de deriva de WTR para ATR na taxa de cerca de 0,34 D por década, e a importância do astigmatismo da córnea posterior na seleção de lentes. br>>p>Dr. Vann encoraja pacientes com menos de 2 D de astigmatismo a considerar os tóricos se eles podem pagá-los. “Penso que para tratar o astigmatismo, o implante da lente tórica é uma tecnologia experimentada e verdadeira. Existem agora várias publicações que demonstram que os implantes de lentes tóricas tendem a deixar menos astigmatismo residual e proporcionar uma melhor visão a longo prazo. Eu acho que eles funcionam incrivelmente bem”, diz ele.
“Para o tratamento do astigmatismo no momento da cirurgia da catarata, use LIOs tóricos sempre que você puder – falando de forma simples, para astigmatismo com regra maior que 1,5 D e contra regra maior que 0,4 D”, recomenda o Dr. Raviv. Ele acrescenta que é especialmente importante neutralizar o astigmatismo para obter bons resultados com LIOs presbitópicos. “Como a maioria dos pacientes com cataratas é mais velha, com alta prevalência de astigmatismo contra a regra, eu acho que mais da metade dos meus pacientes com LIOs corretores de presbiopia obtêm a versão tórica”
Dr. Vann observa que um bom treino é a base para bons resultados, e que se o seu treino pré-operatório e medições forem uniformemente completos e abrangentes, você não precisa variar muito o seu treino para os pacientes com lentes tóricas. “Durante muito tempo, fomos muito selectivos na forma como fizemos os nossos testes pré-operatórios, mas para satisfazer as nossas exigências de volume enquanto tentávamos oferecer a todos os nossos pacientes todos os serviços para os quais eles são elegíveis, acabámos por decidir simplesmente fazer testes de forma consistente em toda a linha. Portanto, se alguém vier até mim para uma avaliação de catarata, vai receber um conjunto padrão de testes”, explica ele. Se os testes deles no primeiro passe não estiverem à altura, vou repetir os testes suspeitos; e se eles tiverem muito astigmatismo, então isso pode incluir a repetição não só da biometria, mas também da topografia”. Eu faço biometria e topografia em quase todos, a menos que eles tenham uma quantidade incrivelmente pequena de astigmatismo no teste de biometria, o que fazemos antes da topografia.
“É importante usar uma metodologia que vai lhe dar um alto grau de precisão”, continua o Dr. Vann. “Eu uso o sistema guiado por imagem Verion para que eu tenha os vasos de referência do olho para determinar onde estão zero e 180 graus”. Na verdade, fizemos um estudo que ainda não publicamos, que encontrou um alto grau de correlação do eixo de Verion com o eixo do meu Lenstar (Haag-Streit). Eu uso os valores de Lenstar para me ajudar a determinar onde orientar o implante da lente tórica, e a Calculadora Barrett Toric. Assim, se Barrett me disser o eixo 175, programo o Verion para me mostrar onde está o eixo 175 na sala de cirurgia, e depois coloco uma marca na córnea logo no início do caso. Eu também tenho ORA nos últimos dois anos. Uso-a para ajudar a afinar o alinhamento final da LIO, e em muitos casos acaba sendo muito semelhante, se não idêntica, a onde está o eixo da Calculadora Barrett Toric”, explica ele, acrescentando que a ORA é o seu desempate, desde que esteja capturando com precisão. “Nesses casos, eu irei para onde quer que a ORA me diga, mesmo que seja diferente da Calculadora de Toric Barrett”, diz ele.
Dr. Vann enfatiza a importância de garantir que o seu biometro intra-operatório esteja capturando com precisão antes que você confie nas suas leituras. “A ORA é uma ferramenta de diagnóstico, não uma ferramenta intervencionista, por isso ela apenas lê as coisas e você tem que interpretá-la. Há definitivamente situações em que você vai sentir que ela não leu corretamente”, diz ele. “Por exemplo, eu fiz uma cirurgia hoje, e tive um paciente que estava com sono demais para se fixar na luz, então eu estava medindo o olho excentricamente, o que me dizia que as leituras da máquina iriam ser imprecisas. Eu não podia confiar no que me dizia, por isso fui com o meu alinhamento pré-operatório em vez do que a ORA me disse neste caso”.
Dr. Raviv enfatiza a necessidade de ter em conta o astigmatismo da córnea posterior ao seleccionar uma IOL. “Precisamos de exagerar o astigmatismo contra a regra e subtratá-lo com o astigmatismo da regra. Ele recomenda a Calculadora Barrett Toric, acrescentando: “A Barrett tem tido melhores resultados do que tentativas de medidas diretas através do Scheimpflug ou da topografia de luz LED”. Entretanto, a medida do astigmatismo da córnea posterior do TOC de origem varrida pode ser ainda mais precisa”
Considerações relacionadas à idade
Dr. Vann diz que a idade do paciente é um fator importante no planejamento da correção do astigmatismo. “Houve várias publicações que saíram nos últimos 10 a 15 anos observando o astigmatismo ao longo do tempo, e descobrindo que há uma deriva geral do astigmatismo com a regra para o contra a regra, presumivelmente devido ao piscar constante e à gravidade que faz com que a córnea flua um pouco ao longo do tempo”, diz ele. “Então, se alguém tem meio dioptria de astigmatismo aos 50 anos de idade que está no eixo 90, há a possibilidade de que ele possa diminuir para a horizontal, para 180, ao longo dos 20 ou 30 anos seguintes. Se eu estiver operando um paciente relativamente jovem, alguém com menos de 70 anos, geralmente tento deixar apenas um pouco com a regra do astigmatismo se eu for capaz, para ajudar a contrabalançar essa deriva com o tempo”.
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p> topografia de OS. A topografia da córnea é um componente importante do trabalho pré-operatório para olhos com astigmatismo.
“Ken Hayashi, MD, PhD, tem mostrado que os olhos lentamente se desviam do WTR para o ATR”, observa o Dr. Raviv.6 “O desvio parece estar em algum lugar na faixa de 0,34 D por década, e deve ser mantido em mente ao selecionar um poder tórico”. Ele acrescenta que girar o eixo em uma IOL tórica é uma forma aceitável de fazer uma consideração para a deriva para o astigmatismo ATR. “O velho conselho de não virar o eixo em uma LIO tórica era um holdover dos conselhos refratários ao espetáculo, e não se aplica”, diz ele. “Na verdade, o ideal seria que o alvo fosse cerca de 0,34 D de WTR, seja ao virar um paciente com ATR, ou ao subcorrigir um paciente com WTR para permitir espaço para a deriva natural.
“Além disso, os velhos avisos sobre não prestar atenção ao cilindro refrativo ao planejar uma LIO tórica – devido à suposição de que ela representa apenas astigmatismo ‘lenticular’ – estão errados”, continua o Dr. Raviv. “Sabemos que o astigmatismo interno também é responsável pelo cilindro córneo posterior”. Os pacientes mais velhos que têm um cilindro ATR refrativo significativo têm tipicamente um astigmatismo da córnea posterior elevado e precisam de um poder tórico superior ao que é óbvio ao olhar apenas para a córnea anterior. Não é raro que um paciente de 78 anos de idade com uma refração de +2,00 -1,75 x 90 e apenas 0,4 D de cilindro corneal ATR necessite não apenas de um tórico, mas de um T4 (AcrySof; Alcon) ou ZCT225 (Tecnis Toric; Johnson & Johnson Vision) para ser corrigido adequadamente.”
Dr. Vann sustenta que há pouca desvantagem em rever o pensamento sobre o tratamento do astigmatismo de baixo nível, porque não é necessária nenhuma habilidade adicional para tratar em comparação com o astigmatismo de ordem mais alta, e muitas vezes resulta em pacientes mais felizes. “Se você vai se envolver nisso, você deve sempre pensar em astigmatismo toda vez que for ver alguém para a cirurgia de catarata”, diz ele. “Não espere apenas por um valor que gira em torno de duas dioptrias: Deve sempre fazer parte da sua análise passo-a-passo de um paciente. Quando os cirurgiões filtram seletivamente, eles podem perder casos que poderiam ter tratado com um implante de lente tórica”. REVIEW
Dr. Vann é um consultor da Alcon. Dr. Raviv é consultor da Johnson & Johnson Vision, Ocular Therapeutix e Glaukos e Cassini.
1.Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, et al. Prevalência de astigmatismo corneal antes da cirurgia da catarata. J Cat Refract Surg 2009;35:70-5.
2. Budak K, Friedman NJ, Koch DD. Incisões relaxantes da córnea com cirurgia de catarata. J Cat Refract Surg 1998;24:4:503-08.
3. Haripriya A, Smita A. Um caso de associação de ceratite com incisão relaxante do limbo. Indiano J Ophthalmol 2016;64:12:936-7.
4. Haripriya A, Syeda TS. Um caso de endoftalmite associada a incisão relaxante limbal. Indiano J Ophthalmol 2012;60:3:223-5.
5. Leon P, Pastore MR, Zanei A, Umari I, Messai M, Negro C, Tognetto D. Correção do astigmatismo da córnea baixa em cirurgia de catarata. Int J Ophthalmol 2015;8:4:719-724.
6. Hayashi K, Hirata A, Manabe S, Hayashi H. Alteração a longo prazo do astigmatismo corneal após cirurgia de catarata sem sutura. Am J Ophthalmol. 2011;151:5:858-65.