Concentrația fiziologică normală a trigliceridelor în serul uman este de 10 până la 70 mg pe dL (0,11 până la 0,79 mmol pe L; media 30 mg pe dL ).1 Valorile mai mari de 150 mg pe dL (1,69 mmol pe L) sunt considerate anormale, iar valorile cuprinse între 200 și 500 mg pe dL (2,26 și 5,65 mmol pe L) sunt considerate de National Cholesterol Education Program (NCEP) ca fiind ridicate.1 Întrebarea pentru medici este dacă pacienții beneficiază sau nu de un tratament al nivelurilor ridicate.
La valori mai mari de 500 mg pe dL, trigliceridele pot provoca pancreatită. La valori mai mici (200 până la 500 mg pe dL), în special cu subfracții lipidice normale, riscul de hipertrigliceridemie nu este clar. Pacienții cu hipertrigliceridemie familială (Fredrickson tip IV) nu par să aibă un risc cardiovascular mai mare. Cu toate acestea, pacienții cu valori anormale ale trigliceridelor prezintă, de obicei, alte dereglări lipidice, cum ar fi niveluri ridicate de lipoproteine cu densitate mică (LDL) și niveluri scăzute de lipoproteine cu densitate mare (HDL; de exemplu, dislipidemie aterogenă). În plus, pacienții cu hipertrigliceridemie au adesea sindrom metabolic (de ex, obezitate abdominală, hipertensiune arterială, rezistență la insulină, HDL scăzute, trigliceride ridicate), care este un factor de risc pentru apariția bolii coronariene (CHD).2 În acest sens, nivelul trigliceridelor poate fi considerat un biomarker al stilului de viață care identifică pacienții sedentari, care au o dietă bogată în carbohidrați și care sunt supraponderali sau obezi.
Multe studii au identificat nivelurile ridicate de trigliceride ca fiind un factor de risc independent pentru CHD.3-5 Acest risc pare să fie mai mare la femei și la pacienții cu diabet zaharat sau cu CHD cunoscute. Cea mai mare parte a acestui risc apare la pacienții cu colesterol HDL scăzut și colesterol LDL ridicat. Deși riscul asociat cu niveluri ridicate de trigliceride este atenuat în mare măsură prin controlul nivelurilor scăzute de HDL, riscul rezidual rămâne.
În cel mai mare studiu de evaluare a riscului asociat cu trigliceridele, a existat un risc crescut cu 14 la sută la bărbați și un risc crescut cu 37 la sută la femei pentru fiecare 88 mg per dL (0,99 mmol per L) de creștere a concentrației de trigliceride peste nivelul normal.6 Motivul cel mai probabil pentru acest risc rezidual este că hipertrigliceridemia este un marker surogat pentru pacienții cu un exces de particule remanente aterogene și alte afecțiuni proaterogene. Cu ajutorul testelor lipidice convenționale, sarcina aterogenică totală a unui pacient poate fi estimată prin calcularea concentrației de colesterol non-HDL (colesterol total minus HDL). Liniile directoare NCEP Adult Treatment Panel III (ATP III) recomandă calcularea valorii colesterolului non-HDL la pacienții cu un nivel de trigliceride mai mare de 200 mg pe dL.1 Unii susțin că nivelul colesterolului non-HDL ar trebui calculat pentru toți pacienții, deoarece este mai strâns legat de riscul de boli coronariene decât colesterolul LDL.7
Tratamentul hipertrigliceridemiei severe (mai mare de 500 mg pe dL) ar trebui să înceapă imediat pentru a reduce riscul de pancreatită. De obicei, se încearcă mai întâi un fibrat cu modificări terapeutice ale stilului de viață. Tratamentul hipertrigliceridemiei modeste (200 până la 500 mg pe dL) ar trebui să înceapă cu modificări terapeutice ale stilului de viață și cu o căutare a cauzelor subiacente sau a factorilor care contribuie, cum ar fi obezitatea, hipotiroidismul sau diabetul. În cazul în care trigliceridele rămân ridicate, ghidurile NCEP-ATP III recomandă tratarea mai întâi a colesterolului LDL și apoi a colesterolului non-HDL pentru a atinge obiectivele bazate pe evaluarea riscului Framingham al pacientului. Terapia medicamentoasă în aceste cazuri ar trebui să înceapă cu o statină, care ar trebui titrată în mod corespunzător. Terapia combinată cu un fibrat ar trebui să urmeze, dacă este necesar. Cel mai sigur este să se adauge fenofibratul (Tricor), deoarece există o șansă de rabdomioliză cu gemfibrozil (Lopid). Uleiul de pește Omega-3 (acid gras n-3) a fost aprobat recent pentru tratamentul hipertrigliceridemiei și poate fi adăugat la statine. Niacina este o altă opțiune terapeutică și este acum disponibilă într-un produs combinat cu simvastatina (Simcor).
Nu există orientări specifice din partea NCEP-ATP III cu privire la tratamentul hipertrigliceridemiei moderate izolate. Cu toate acestea, dacă nivelul trigliceridelor rămâne ridicat după ce concentrațiile de colesterol LDL și non-HDL sunt normalizate, poate fi util să se continue tratamentul de scădere a trigliceridelor, în special la pacienții cu risc ridicat cu CHD sau diabet de tip 2.
În cadrul studiului Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction (PROVE IT-TIMI) 22 al pacienților după un sindrom coronarian acut, un nivel final al trigliceridelor mai mic de 150 mg per dL a fost asociat cu o reducere relativă de 27 la sută a evenimentelor coronariene.8 În cadrul studiului Baltimore Coronary Observational Long-Term Study a existat o asociere între creșterea evenimentelor coronariene și hipertrigliceridemia moderată.9 Descoperirile recente ale studiului FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) arată o reducere relativă de 27 la sută a bolilor coronariene și o reducere relativă de 38 la sută a amputării neumatismale a picioarelor la pacienții cu diabet zaharat tratați cu fenofibrat.10 Raportul final NCEP-ATP III afirmă că medicamentele care modifică dislipidemia aterogenă produc reduceri moderate ale riscului de boli coronariene.1
Până când vor fi disponibile tehnici de laborator mai rafinate pentru a identifica în mod clar pacienții care ar beneficia de tratament, pare prudent să se trateze în mod agresiv pacienții cu risc ridicat prin normalizarea nivelurilor de colesterol LDL, colesterol non-HDL și trigliceride. Pacienții cu risc moderat și scăzut ar trebui monitorizați în mod regulat și ar trebui să li se ofere opțiunea de tratament în cazul în care nivelul lipidelor se înrăutățește. Toți pacienții cu hipertrigliceridemie trebuie încurajați să renunțe la fumat, să facă exerciții fizice în mod regulat și să respecte dieta prescrisă.
Direcționați corespondența către Rade N. Pejic, MD, MMM, la adresa [email protected]. Retipăririle nu sunt disponibile de la autor.
Dezvăluirea autorului: Nimic de dezvăluit.
1. Al treilea raport al Grupului de experți al Programului național de educație în domeniul colesterolului (NCEP) privind detectarea, evaluarea și tratamentul colesterolului ridicat în sânge la adulți (Adult Treatment Panel III) raport final. Circulation. 2002;106(25):3143-3421….
2. Alexander CM, Landsman PB, Teutsch SM, Haffner SM; Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III); National Cholesterol Education Program (NCEP). Sindromul metabolic definit de NCEP, diabetul și prevalența bolilor coronariene în rândul participanților la NHANES III cu vârsta de 50 de ani și peste. Diabet. 2003;52(5):1210-1214.
3. Assmann G, Schulte H, Funke H, von Eckardstein A. The emergence of triglycerides as a significant independent risk factor in coronary artery disease. Eur Heart J. 1998;19(suppl M):M8-M14.
4. Castelli WP. Epidemiologia trigliceridelor: o viziune de la Framingham. Am J Cardiol. 1992;70(19):3H-9H.
5. Fontbonne A, Eschwège E, Cambien F, et al. Hipertrigliceridemia ca factor de risc al mortalității prin boli coronariene la subiecții cu toleranță deficitară la glucoză sau diabet. Rezultate din urmărirea de 11 ani a Paris Prospective Study. Diabetologia. 1989;32(5):300-304.
6. Hokanson JE, Austin MA. Nivelul trigliceridelor plasmatice este un factor de risc pentru bolile cardiovasculare independent de nivelul colesterolului lipoproteic cu densitate mare: o meta-analiză a studiilor prospective bazate pe populație. J Cardiovasc Risk. 1996;3(2):213-219.
7. Kastelein JJ, van der Steeg WA, Holme I, et al.; TNT Study Group; IDEAL Study Group. Lipidele, apolipoproteinele și raporturile lor în legătură cu evenimentele cardiovasculare cu tratamentul cu statine. Circulation. 2008;117(23):3002-3009.
8. Miller M, Cannon CP, Murphy SA, Qin J, Ray KK, Braunwald E; PROVE IT-TIMI 22 Investigators. Impactul nivelurilor de trigliceride dincolo de colesterolul lipoproteic cu densitate scăzută după sindromul coronarian acut în studiul PROVE IT-TIMI 22. J Am Coll Cardiol. 2008;51(7):724-730.
9. Miller M, Seidler A, Seidler A, Moalemi A, Pearson TA. Niveluri normale de trigliceride și evenimente de boală coronariană: Studiul Baltimore Coronary Observational Long-Term Study. J Am Coll Cardiol. 1998;31(6):1252–1257.
10. Rajamani K, Colman PG, Li LP, et al.; investigatorii studiului FIELD. Effect of fenofibrate on amputation events in people with type 2 diabetes mellitus (FIELD study): a prespecified analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2009;373(9677):1780–1788.