Athetosis
Athetosis är en långsam form av chorea som består av vridande rörelser som påminner om dystoni, men till skillnad från dystoni är dessa rörelser inte ihållande, mönstrade, repetitiva eller smärtsamma. Athetosis beskrevs ursprungligen av Hammond vid förvärvad hemidystoni och av Shaw vid CP och bör betraktas som en rörelsestörning som är skild från dystoni (Morris et al., 2002a). Förhållandet mellan athetos och chorea framhävs inte bara av den kontinuerligt ändrade rörelseriktningen utan också av observationen att chorea ofta utvecklas till athetos eller vice versa. Hos vissa patienter, särskilt barn, förekommer ofta chorea och athetos samtidigt, därav termen koreoathetos. Dystoni, särskilt i bålen som orsakar opistotonisk hållning, åtföljer också ofta athetos, särskilt hos barn med CP (video 15.11). Till skillnad från idiopatisk dystoni orsakar athetos i samband med perinatal hjärnskada ofta grimaser och spasmer i ansiktet, särskilt vid tal och ätande, och bulbärafunktionen är vanligen nedsatt.
Atetos förekommer vanligtvis hos barn med CP, men kan orsakas av många olika etiologier (Kyllerman, 1982; Kyllerman et al, 1982; Foley, 1983; Murphy et al., 1995; Goddard-Finegold, 1998; Morris et al., 2002b; Cowan et al., 2003; Ashwal et al., 2004; Koman et al., 2004; Bax et al., 2006; Keogh och Badawi, 2006). I en studie av 431 barn med diagnosen CP hade 26,2 % hemiplegi, 34,4 % diplegi, 18,6 % quadriplegi, 14,4 % dyskinesi och 3,9 % ataxi (Bax et al., 2006). I en studie av 1817 av 2357 (77 %) barn som föddes för tidigt (22-32 graviditetsveckor) och som överlevde minst fem år, diagnostiserades CP hos 9 %, och 5 % hade allvarliga, 9 % måttliga och 25 % lindriga funktionsnedsättningar; kognitiva och motoriska funktionsnedsättningar var vanligast hos barn som föddes vid 24-28 graviditetsveckor (49 %) (Larroque et al., 2008). Förutom motoriska störningar som främst manifesteras av svaghet och hypertoni (dvs. spasticitet, rigiditet, athetos, dystoni) kan patienter med CP även ha kognitiv nedsättning, epilepsi, syn- och hörselproblem och andra neurologiska brister. Även om många patienter med dyskinetisk CP har välbevarad intellektuell funktion, har de flesta av dem en mängd olika komorbiditeter. I en studie dokumenterades följande komorbiditeter: nonverbal 22,2 % (54/243), aktiv afebril anfallssjukdom 16,9 % (41/243), allvarlig hörselskada 11,5 % (28/243), kortikal blindhet 9,5 % (23/243) och behov av sondmatning 7,8 % (19/243) (Shevell et al., 2009). Barn med ataktisk-hypotonisk, spastisk quadriplegisk och dyskinetisk CP-subtyp hade ungefär fem gånger så stor numerisk börda (dvs. frekvens) av komorbiditeter jämfört med barn med spastisk diplegisk eller hemiplegisk variant; dyskinetiska barn hade en särskilt hög frekvens av ickeverbala färdigheter (8/16, 50 %) och hörselskador (6/16, 38 %).
Som ett resultat av hypertoni utvecklar många patienter med obehandlad CP fasta kontrakturer. Med tillkomsten av botulinumtoxinbehandling, intratekal baclofeninfusion och selektiv dorsal rhizotomi, i kombination med aggressiv sjukgymnastik och antispastiska läkemedel, kan dessa följdsjukdomar till stor del förhindras.
Och även om spädbarnsdödligheten har sjunkit stadigt har förekomsten av CP förblivit oförändrad. På grund av den högre frekvensen av för tidigt födda barn har frekvensen av vissa typer av CP, såsom spastisk diplegi, ökat. I en studie av barn som föddes vid 25 eller färre fullbordade graviditetsveckor ansågs hälften av patienterna vid 30 månaders ålder vara handikappade, 18 % hade diagnosen CP och 24 % hade gångsvårigheter (Wood et al., 2000).
Kernicterus, som en gång i tiden var en vanlig orsak till CP på grund av bilirubinencefalopati i samband med neonatal gulsot, är numera ganska sällsynt, även om det fortfarande är en viktig orsak till funktionsnedsättningar hos barn i utvecklingsländerna (Maisels, 2009). Förutom försenade utvecklingsmål och atetotiska eller dystona rörelser uppvisar patienter med kernicterus ofta vertikal oftalmopares, dövhet och dysplasi i tandemaljen. Hörselavvikelser, som är mycket vanliga vid kronisk bilirubinencefalopati, kan förekomma som enda fynd vid kernicterus. Den högfrekventa sensoriska neurala hörselnedsättningen har tillskrivits skador på de cochleära kärnorna och hörselnerverna, möjligen som ett resultat av bilirubins interferens med den intracellulära kalciumhomeostasen (Shapiro och Nakamura, 2001). Okonjugerat bilirubin kan också orsaka skador på endoplasmatiska retikulummembran som leder till neuronal excitotoxicitet och mitokondriell energisvikt.
Och även om förbättrad perinatalvård har minskat frekvensen av förlossningsrelaterade skador är förlossningsasfyxi med anoxi fortfarande en relativt vanlig orsak till CP (Kuban och Leviton, 1994; Cowan et al., 2003). Uttrycket av tyrosinhydroxylas minskade i putamen vid akut kernicterus och i globus pallidus vid akut och kroniskt post-kernicterus (Hachiya och Hayashi, 2008).
Orsaken till CP är multifaktoriell. Intrauterina skador, särskilt chorioamnionit och långvarig membranruptur (Murphy et al., 1995), kan vara ansvariga för många av fallen av CP. I en studie av 351 fullgångna spädbarn med neonatal encefalopati, tidiga kramper eller båda, exklusive spädbarn med medfödda missbildningar och uppenbara kromosomala störningar, visade MRT tecken på en akut insult hos 69-80 % (Cowan et al., 2003). Den högre siffran korrelerade med bevis på perinatal asfyxi. Den stora majoriteten av barn med neurologiska brister i samband med perinatal asfyxi uppvisar avvikelser inom basala ganglier med krympning av striatum. Dessutom är defekter i myeliniseringen ofta förknippade med ett marmorerat grovt utseende (hypermyelinisering-status marmoratus) eller dysmyelinisering.
Gränszonerna mellan de stora hjärnartärerna (”vattendelare”) är mest sårbara för asfyxi (Folkerth, 2005). I striatum är de excitatoriska glutamatreceptorerna och de GABAergiska neuronerna särskilt känsliga för asfyxi. Striatala neuroner dör också genom glutamatmedierad excitotoxicitet där apoptos kan fördröjas över dagar till veckor. Leukomalaci var den vanligaste MRT-avvikelsen, som hittades hos 42,5 %, följt av lesioner i basala ganglier hos 12,8 %, kortikala/subkortikala lesioner hos 9,4 %, missbildningar hos 9,1 % och infarkter hos 7,4 %. Även om athetos vanligtvis förknippas med perinatal hjärnskada, visar neuroimagingstudier ofta inte på basala gangliapatologi.
Både över- och undernormal vikt vid födseln är också betydande riskfaktorer för CP (Jarvis et al., 2003). Dessa uppgifter tyder starkt på att händelser under den omedelbara perinatala perioden är viktigast för den neonatala hjärnskadan. En analys av 58 hjärnor från patienter med klinisk diagnos av CP visade en stor morfologisk variation, men författarna kunde klassificera hjärnorna i tre huvudkategorier: förtunnad hjärnmantel (n = 10), hydrocefalus (n = 3) och mikrogyria-pachygyria (n = 45) (Tsusi et al., 1999). Av de 19 hjärnor som undersöktes mikroskopiskt visade fyra på heterotopisk grå substans, tre på kortikal veckning (kortikal dysplasi) och tre på neuronal cytomegali. Majoriteten av de undersökta hjärnorna visade en varierande grad av lamellmässig desorganisation i cortex och desorientering av neuroner, vilket tyder på försämrad neuronal migration under den kortikala utvecklingen. Eftersom 5-10 % av patienterna med atetoid CP har en familjehistoria anses genetiska faktorer vara viktiga i patogenesen för denna sjukdom (Fletcher och Foley, 1993). I en studie baserad på ett svenskt register ansågs 40 % av fallen av CP ha en genetisk grund (Costeff, 2004).
Ett växande antal studier uppmärksammar också inflammations- och koagulationsavvikelser hos barn med CP. De ökade koncentrationerna av interleukiner, tumörnekrosfaktor, reaktiva antikroppar mot lupus antikoagulant, antikardiolipin, antifosfolipid, antitrombin III, epidermal tillväxtfaktor och andra onormala cytokinmönster kan spela en viktig roll i etiologin av CP (Nelson et al., 1998; Kaukola et al., 2004). Kadhim och kollegor (2001) föreslår att en tidig makrofagreaktion och tillhörande cytokinproduktion och koagulationsnekros, tillsammans med den omogna oligodendrocytens inneboende sårbarhet, leder till periventrikulär leukomalaci, de vanligaste neuropatologiska förändringarna som hittas hos för tidigt födda barn som utvecklar CP. Även om infektion och inflammation, tillsammans med fria radikaler, kan aktivera den process som leder till periventrikulär leukomalaci och till och med till fördröjd progression (Scott och Jankovic, 1996), är orsaken eller patogenesen till CP fortfarande inte väl förstådd.
Ofta kallas statisk encefalopati, men det neurologiska underskottet som förknippas med CP kan utvecklas med tiden. Motoriska utvecklingskurvor som härleds genom att bedöma patienter med Gross Motor Function Measure, som används för att prognostisera grovmotorisk funktion hos patienter med CP, visar att det naturliga förloppet blir statiskt beroende på deras funktionsnedsättning (nivåerna I till V) 3-10 år efter födseln (Rosenbaum et al., 2002). Vi och andra har dock funnit att vissa patienter fortsätter att utvecklas och att andra kan utvecklas efter en period av statiskt förlopp. Hos ungefär hälften av patienterna med CP blir de onormala rörelserna uppenbara inom det första levnadsåret, men i vissa fall kan de inte visa sig förrän under det femte decenniet eller till och med senare. Mekanismen genom vilken en sådan ”delayed-onset” rörelsestörning blir progressiv efter decennier av ett statiskt förlopp är okänd, men avvikande regeneration och spiring av nervfibrer har övervägts (Scott och Jankovic, 1996). I motsats till de andra formerna av CP (t.ex. diplegisk eller spastisk och hemiplegisk) är den atetoida varianten, som endast utgör ungefär en fjärdedel av alla fall, vanligtvis inte förknippad med betydande kognitiv funktionsnedsättning eller epilepsi. Även om vi här betonar athetos är den vanligaste rörelsestörningen hos patienter med CP spasticitet (Albright, 1995).
Många andra störningar som är förknippade med utvecklingsfördröjning och intellektuell funktionsnedsättning kan orsaka athetos. Kromosomala mikroarray har rekommenderats för genetisk testning av individer med oförklarlig utvecklingsförsening/intellektuell funktionsnedsättning, autismspektrumstörningar eller multipla medfödda anomalier (Miller et al., 2010). Vissa beror på fel i ämnesomsättningen och omfattar aciduri, lipidoser och Lesch-Nyhan syndrom (Jankovic et al., 1988; Stacy och Jankovic, 1995) (tabell 15.1). Slutligen kan atetotiska rörelser, eller ”pseudoathetos”, ses hos patienter med allvarlig proprioceptiv brist (Sharp et al., 1994).