Abstrakt
Brännskador i luft- och tarmkanalen är ett sällsynt men potentiellt förödande skademönster i hela världen. Även om majoriteten av dessa skador inte kräver något ingrepp har dessa brännskador potential för dåliga resultat. Traditionellt har denna sjukdom orsakats av överhettade gaser som förekommer vid explosioner eller brandrelaterade skador. I takt med att tekniken utvecklas medför den emellertid nya metoder för skador som kräver att läkaren är medveten om potentiella faror. Vi beskriver ett fall av termiska brännskador i larynx och esofagus orsakade av en mikrovågsugnsuppvärmd matbolus.
1. Fallpresentation
En 79-årig man kom till akutmottagningen (ED) med symtom på dysfagi. Patienten berättade att han 5 timmar före intagningen hade ätit en bit lasagne som han hade mikrovågat. Patienten rapporterade att maten hade blivit extremt varm, och i stället för att spotta ut den svalde han matbolusen omedelbart. Efter att ha svalt kände han en brännande känsla i ”hela halsen”. Patienten hade haft allt svårare att svälja sedan denna händelse och noterade att han inte längre kunde svälja vatten. Detta föranledde honom att komma till akutmottagningen. Patienten klagade också över en ihållande hosta, även om han nekade till dyspné. Han hade inga andra klagomål och ingen betydande tidigare sjukdomshistoria.
Vid fysisk undersökning hade patienten normala vitala tecken men verkade uppenbart obekväm. Patientens undersökning av öron, näsa och hals visade att patienten hade erytem i svalget samt uppenbara svårigheter med orala sekret, inklusive viss dregling och en hes, ”gurglande” röst. Patientens hals var smidig utan några palpabla massor. Patientens lungor var klara vid auskultation hela tiden utan tecken på stridor, väsande andning, rhonchi, rallor eller crepitans. Resten av den fysiska undersökningen var okej.
Patientens förmåga att hantera sina sekret försämrades under sin vistelse på akutmottagningen, tills han inte kunde svälja någon saliv. Gastroenterologi konsulterades och patienten fick en akut esofagogastroduodenoskopi (EGD) utförd. EGD:n visade att det fanns en betydande inflammation i struphuvudet och stämbanden, vilket stämde överens med en termisk brännskada. Dessutom fanns det erytem i hela matstrupen med lätt svullnad, och en del matrester utan hinder hittades i den distala matstrupen. Patienten fick 10 mg dexametason för luftvägsödem när han befann sig i det gastroenterologiska behandlingsrummet efter EGD. Han extuberades efter ingreppet och överfördes till intensivvårdsavdelningen för fortsatt övervakning av luftvägarna. Patienten mådde bra och skrevs ut 48 timmar senare utan kvarstående andningssvårigheter, dysfagi eller odynofagi, med diagnosen larynx- och esofagusbrännskada.
2. Diskussion
Brännskador är en av de vanligaste orsakerna till olycksfallsskador och dödsfall i USA, och varje år söker cirka 1 miljon människor i USA vård för brännskador . Även om den stora majoriteten av skadorna inte kräver sjukhusvård kan allvarliga brännskador leda till betydande sjuklighet och död . Trots ökad kunskap om brännskadevård och ventilatorbedömning är skador som leder till skador på struphuvud och luftstrupe fortfarande en av de främsta dödsorsakerna hos vuxna brännskadeoffer . Dessa brännskador i de övre luftvägarna har historiskt sett orsakats av inandning av antingen överhettade gaser eller termiskt upphettat skräp. Betydande brännskador med resulterande luftvägsödem på grund av frivilligt intag av ätbara material rapporterades inte alls i litteraturen förrän mikrovågsugnar blev vanliga i hemmen i utvecklade länder.
Sedan de introducerades 1947 har mikrovågsugnar erkänts för sin bekvämlighet, men flera rapporter har gett upphov till oro för att det finns en högre risk för orofaryngeala brännskador med livsmedel som värms upp i mikrovågsugnar. För att förstå denna risk måste man förstå hur mikrovågor fungerar. En mikrovågsugn tillagar mat genom dielektrisk uppvärmning. I denna process roterar elektromagnetisk strålning av mikrovågstyp och värmer polariserade molekyler i maten . Eftersom fetter och sockerarter är mindre polära än vatten är mikrovågsuppvärmning mindre effektiv för dessa livsmedelstyper . Dessutom har dessa ämnen en lägre värmekapacitet och en högre förångningstemperatur än vatten, vilket gör att de kan uppnå temperaturer långt över vattnets kokpunkt när de utsätts för mikrovågsstrålning . Eftersom mikrovågor inte förlitar sig på den omgivande temperaturökningen för att tillaga livsmedel utan snarare på egenskaperna hos själva livsmedlet, uppvisar heterogena livsmedel en differentiell uppvärmning och utvecklar ofta ”heta fläckar”. Livsmedelsrelaterade värmerelaterade brännskador kan uppstå vid intag av dessa livsmedel eftersom konsumenterna förbiser de differentiella temperaturgradienterna inom livsmedel och mellan livsmedlet och dess behållare .
Ansatsen vid brännskador i de övre luftvägarna som uppstår vid intag av en varm matbolus liknar den vid brännskador som uppstår vid inandningsskador. Det är viktigt att bibehålla luftvägarna, och extra syrgas bör ges vid behov. Ödem i de övre luftvägarna efter en brännskada kan uppstå snabbt, och många utvecklar fullständig luftvägsobstruktion utan att det finns något kliniskt sätt att avgöra vilken patient som kommer att göra det . Intubation bör inte fördröjas om det föreligger eller kan förväntas andningssvårigheter hos en brännskadad person. Vanliga tecken på förestående andningsnöd som delas av både inhalations- och intagningsbrännskador är ihållande hosta, stridor, väsande andning, heshet, blåsbildning eller ödem i orofarynx, hypoxi eller hyperkapni .
Och även om stöd för luftvägarna är den första prioriteringen vid alla brännskador i de övre luftvägarna, har brännskador som orsakats av en matbolus en extra risk för skador på esofagus. Det finns mycket få fall av dessa brännskador rapporterade i litteraturen . Även om det inte finns några specifika bevis i litteraturen om hantering av matbolusrelaterade esofagusbrännskador finns det mycket information om kemiska esofagusbrännskador efter intag av kaustika och termiska esofagusbrännskador i samband med förmaksablationsbehandling, som kan extrapoleras till dessa fall. Det finns inget validerat klassificeringssystem för termiska brännskador i samband med förmaksablationsbehandling, men sannolikheten för negativa följder tycks vara direkt korrelerad med djupet av den termiska skadan . Även när det gäller kaustiska brännskador finns det litteratur som tyder på att brännskadedjup och förekomst av perforering är de viktigaste indikatorerna för det kliniska utfallet . Det finns ett klassificeringssystem för kaustikintag där slemhinneskador graderas från 0 till 3, där 0 är normal vävnad, 1 visar milt ödem, 2A visar ytliga slemhinnesår, 2B visar djupa fokala eller cirkumferentiella sår, 3A visar fokal slemhinnesekros och 3B visar omfattande slemhinnesekros . Detta klassificeringssystem har visat sig ha ett prognostiskt värde. Patienter med brännskador av grad 1 och 2A har en utmärkt prognos utan betydande akut morbiditet eller efterföljande strikturbildning . Patienter med graderna 2B och 3A utvecklar strikturer i 70 till 100 procent av fallen . Grad 3B medför en 65-procentig risk för tidig dödlighet och behov av esofagusresektion med interposition av kolon eller jejunal i de flesta fall på grund av brännskadans djup . Patienter med kaustiska brännskador löper en ökad risk för både cancer och strikturbildning, vilket kräver uppföljning med EGD-screening flera år efter skadan, även om denna ökade risk inte har definierats för termiska skador .
Och även om behandling baserad på detta poängsystem inte har validerats prospektivt har protokoll baserade på observationsdata använts för att vägleda patientvården . Patienter med skador av grad 1 eller 2A kräver ingen särskild behandling utöver stödjande vård . En flytande diet kan inledas och patienten kan övergå till en vanlig diet inom 24-48 timmar . Patienter med skador av grad 2B eller 3 bör få nasoenterisk sondmatning efter 24 timmar för att ge matstrupen vila . Oral vätska är tillåten efter de första 48 timmarna om patienten kan svälja saliv . Eftersom majoriteten av dödsfallen beror på esofagusperforation och resulterande mediastinit är EGD inom 24 timmar obligatoriskt vid alla skador orsakade av frätande ämnen . Patienter med brännskador i matstrupen efter ablationsbehandling rekommenderas också att genomgå EGD inom en vecka för att bedöma om brännskadan läker .
Steroidanvändning är kontraindicerad för kemiska brännskador i esofagus, eftersom det har visat sig öka dödligheten . Användningen av steroider vid termiska brännskador på larynx och esofagus har inte fastställts ordentligt . Behandling med protonpumpshämmare har visat sig förbättra läkningen av esofagus hos patienter med kaustiska esofagusskador och rekommenderas även hos patienter med termiska esofagusskador . På grund av risken för framtida striktur och malignitet vid kaustiska skador följer dessa patienter gastroenterologin på obestämd tid. Långsiktiga resultat har inte fastställts för patienter med termiska brännskador på grund av ett fåtal rapporterade fall.
3. Slutsats
Intag av heta matbolusar kan orsaka både termiska brännskador i luftvägar och esofagus. Luftvägsproblem måste behandlas aggressivt, med tidig intubering om patienten uppvisar någon andningsstörning. Patienterna bör också genomgå EGD för att utvärdera omfattningen av esofagusskadan för att hjälpa till att vägleda både behandling och uppföljning. Behandling med protonpumpshämmare kan underlätta läkningsprocessen av dessa skador. Steroidanvändning är kontroversiell.