Měli bychom léčit mírně zvýšené triglyceridy? Yes: Treatment of Moderately Elevated Triglycerides Is Supported by the Evidence

Normální fyziologická koncentrace triglyceridů v lidském séru je 10 až 70 mg na dL (0,11 až 0,79 mmol na L; průměr 30 mg na dL ).1 Hodnoty vyšší než 150 mg na dL (1,69 mmol na L) jsou považovány za abnormální a hodnoty mezi 200 a 500 mg na dL (2,26 a 5,65 mmol na L) jsou Národním programem pro vzdělávání v oblasti cholesterolu (NCEP) považovány za vysoké.1 Otázkou pro lékaře je, zda je pro pacienty léčba zvýšených hladin prospěšná.

Při hodnotách vyšších než 500 mg na dL mohou triglyceridy způsobit pankreatitidu. Při nižších hodnotách (200 až 500 mg na dL), zejména při normálních lipidových subfrakcích, není riziko hypertriglyceridémie jasné. U pacientů s familiární hypertriglyceridemií (Fredricksonův typ IV) se nezdá, že by měli vyšší kardiovaskulární riziko. Pacienti s abnormálními hodnotami triglyceridů však mají obvykle jiné lipidové odchylky, jako jsou vysoké hladiny lipoproteinů o nízké hustotě (LDL) a nízké hladiny lipoproteinů o vysoké hustotě (HDL; např. aterogenní dyslipidemie). Pacienti s hypertriglyceridemií mají navíc často metabolický syndrom (např, abdominální obezita, hypertenze, inzulínová rezistence, nízká hladina HDL, vysoká hladina triglyceridů), který je rizikovým faktorem pro vznik ischemické choroby srdeční (ICHS).2 V tomto smyslu lze hladinu triglyceridů považovat za biomarker životního stylu, který identifikuje pacienty se sedavým zaměstnáním, stravou s vysokým obsahem sacharidů a nadváhou nebo obezitou.

Více studií identifikovalo zvýšenou hladinu triglyceridů jako nezávislý rizikový faktor ICHS.3-5 Zdá se, že toto riziko je vyšší u žen a u pacientů s diabetes mellitus nebo známou CHD. Nejvíce se toto riziko projevuje u pacientů s nízkou hladinou HDL cholesterolu a vysokou hladinou LDL cholesterolu. Přestože riziko spojené se zvýšenou hladinou triglyceridů je do značné míry oslabeno kontrolou nízké hladiny HDL, zbytkové riziko zůstává.

V největší studii, která hodnotila riziko spojené s triglyceridy, bylo zjištěno 14% zvýšení rizika u mužů a 37% zvýšení rizika u žen na každých 88 mg na dL (0,99 mmol na l) zvýšení koncentrace triglyceridů nad normální hodnotu.6 Nejpravděpodobnějším důvodem tohoto reziduálního rizika je, že hypertriglyceridémie je náhradním markerem pro pacienty s nadbytkem aterogenních remnantních částic a dalšími proaterogenními stavy. Pomocí konvenčního vyšetření lipidů lze odhadnout celkovou aterogenní zátěž pacienta výpočtem koncentrace non-HDL cholesterolu (celkový cholesterol minus HDL). Doporučení NCEP Adult Treatment Panel III (ATP III) doporučují výpočet hodnoty non-HDL cholesterolu u pacientů s hladinou triglyceridů vyšší než 200 mg na dL.1 Někteří tvrdí, že hladina non-HDL cholesterolu by se měla vypočítat u všech pacientů, protože je s rizikem CHD spojena těsněji než LDL cholesterol.7

Léčba závažné hypertriglyceridémie (vyšší než 500 mg na dL) by měla být zahájena okamžitě, aby se snížilo riziko pankreatitidy. Obvykle se nejprve zkouší fibrát s terapeutickou změnou životního stylu. Léčba mírné hypertriglyceridemie (200 až 500 mg na dL) by měla začít terapeutickou změnou životního stylu a pátráním po příčinách nebo přispívajících faktorech, jako je obezita, hypotyreóza nebo diabetes. Pokud triglyceridy zůstávají zvýšené, doporučují pokyny NCEP-ATP III léčit nejprve LDL cholesterol a poté non-HDL cholesterol, aby bylo dosaženo cílů založených na hodnocení rizika pacienta podle Framinghamské studie. Léčba léky by v těchto případech měla začít statinem, který by měl být odpovídajícím způsobem titrován. V případě potřeby by měla následovat kombinovaná léčba fibráty. Nejbezpečnější je přidat fenofibrát (Tricor), protože u gemfibrozilu (Lopid) existuje možnost rabdomyolýzy. Omega-3 rybí olej (n-3 mastná kyselina) byl nedávno schválen pro léčbu hypertriglyceridemie a může být přidán ke statinu. Další terapeutickou možností je niacin, který je nyní k dispozici v kombinovaném přípravku se simvastatinem (Simcor).

O léčbě izolované středně těžké hypertriglyceridemie neexistují žádné specifické pokyny NCEP-ATP III. Pokud však hladina triglyceridů zůstává zvýšená i po normalizaci koncentrací LDL a non-HDL cholesterolu, může být vhodné pokračovat v další léčbě snižující hladinu triglyceridů, zejména u vysoce rizikových pacientů s KVO nebo diabetem 2. typu.

Ve studii Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction (PROVE IT-TIMI) 22 u pacientů po akutním koronárním syndromu byla konečná hladina triglyceridů nižší než 150 mg na dL spojena s 27% relativním snížením koronárních příhod.8 Ve studii Baltimore Coronary Observational Long-Term Study byla zjištěna souvislost mezi zvýšeným výskytem koronárních příhod a mírnou hypertriglyceridemií.9 Nejnovější výsledky studie FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) ukazují 27procentní relativní snížení výskytu KVO a 38procentní relativní snížení výskytu netraumatických amputací dolních končetin u pacientů s diabetem léčených fenofibrátem.10 Závěrečná zpráva NCEP-ATP III uvádí, že léky, které modifikují aterogenní dyslipidemii, přinášejí mírné snížení rizika KVO.1

Dokud nebudou k dispozici dokonalejší laboratorní techniky, které by jasně identifikovaly pacienty, kteří by měli z léčby prospěch, zdá se být rozumné agresivně léčit vysoce rizikové pacienty normalizací hladin LDL cholesterolu, non-HDL cholesterolu a triglyceridů. Pacienti se středním a nízkým rizikem by měli být pravidelně sledováni a měli by mít možnost léčby, pokud se jejich hladiny lipidů zhorší. Všichni pacienti s hypertriglyceridémií by měli být povzbuzováni, aby přestali kouřit, pravidelně cvičili a dodržovali předepsanou dietu.

Korespondenci směřujte na adresu: Rade N. Pejic, MD, MMM, [email protected]. Reprinty nejsou k dispozici u autora.