Atetosis
La atetosis es una forma lenta de corea que consiste en movimientos retorcidos que se asemejan a la distonía, pero en contraste con la distonía, estos movimientos no son sostenidos, ni tienen un patrón, ni son repetitivos, ni dolorosos. Descrita originalmente por Hammond en la hemidistonía adquirida y por Shaw en la parálisis cerebral, la atetosis debe considerarse como un trastorno del movimiento independiente de la distonía (Morris et al., 2002a). La relación de la atetosis con la corea se pone de manifiesto no sólo por el cambio continuo de la dirección del movimiento, sino también por la observación de que la corea a menudo evoluciona hacia la atetosis o viceversa. En algunos pacientes, especialmente en los niños, la corea y la atetosis suelen coexistir, de ahí el término coreoatetosis. La distonía, especialmente la que afecta al tronco y provoca posturas opistóticas, también suele acompañar a la atetosis, sobre todo en niños con parálisis cerebral (vídeo 15.11). A diferencia de la distonía idiopática, la atetosis asociada a la lesión cerebral perinatal suele provocar muecas y espasmos faciales, sobre todo al hablar y comer, y la función bulbar suele estar alterada.
La atetosis suele estar presente en los niños con parálisis cerebral, pero puede estar causada por muchas etiologías distintas (Kyllerman, 1982; Kyllerman et al, 1982; Foley, 1983; Murphy et al., 1995; Goddard-Finegold, 1998; Morris et al., 2002b; Cowan et al., 2003; Ashwal et al., 2004; Koman et al., 2004; Bax et al., 2006; Keogh y Badawi, 2006). En un estudio de 431 niños diagnosticados de parálisis cerebral, el 26,2% tenía hemiplejia, el 34,4% tenía diplejia, el 18,6% tenía tetraplejia, el 14,4% tenía discinesia y el 3,9% tenía ataxia (Bax et al., 2006). En un estudio de 1.817 de los 2.357 (77%) niños nacidos prematuros (22-32 semanas de gestación) que sobrevivieron al menos 5 años, se diagnosticó parálisis cerebral en el 9%, y el 5% tenía una discapacidad grave, el 9% moderada y el 25% leve; la discapacidad cognitiva y motora era más común en los niños nacidos a las 24-28 semanas de gestación (49%) (Larroque et al., 2008). Además de los trastornos motores que se manifiestan principalmente por la debilidad y la hipertonía (es decir, espasticidad, rigidez, atetosis, distonía), los pacientes con parálisis cerebral también pueden tener deterioro cognitivo, epilepsia, problemas visuales y auditivos, y otros déficits neurológicos. Aunque muchos pacientes con parálisis cerebral discinética tienen una función intelectual bien conservada, la mayoría de ellos tienen una variedad de comorbilidades. En un estudio se documentaron las siguientes comorbilidades: no verbal 22,2% (54/243), trastorno convulsivo afebril activo 16,9% (41/243), deficiencia auditiva grave 11,5% (28/243), ceguera cortical 9,5% (23/243) y necesidad de alimentación por sonda 7,8% (19/243) (Shevell et al., 2009). Los niños con subtipos de parálisis cerebral atáxica-hipopléjica, tetrapléjica espástica y discinética experimentaron aproximadamente cinco veces la carga numérica (es decir, la frecuencia) de comorbilidades en comparación con los niños con las variantes espástica-diplejica o hemipléjica; los niños discinéticos tuvieron una frecuencia particularmente alta de habilidades no verbales (8/16, 50%) y deterioro auditivo (6/16, 38%).
Como resultado de la hipertonía, muchos pacientes con parálisis cerebral no tratada desarrollan contracturas fijas. Con la llegada del tratamiento con toxina botulínica, la infusión de baclofeno intratecal y la rizotomía dorsal selectiva, junto con una fisioterapia agresiva y fármacos antiespásticos, estas secuelas pueden prevenirse en gran medida.
Aunque se ha producido un descenso constante de la mortalidad infantil, la incidencia de la parálisis cerebral no ha cambiado. Debido a la mayor frecuencia de nacimientos prematuros, la frecuencia de ciertos tipos de parálisis cerebral, como la diplejía espástica, ha ido aumentando. En un estudio de niños nacidos con 25 o menos semanas completas de gestación, la mitad de los pacientes a los 30 meses de edad se consideraban discapacitados, el 18% estaban diagnosticados de PC y el 24% tenían dificultades para caminar (Wood et al., 2000).
El kernicterus, que en su día fue una causa común de PC debido a la encefalopatía por bilirrubina asociada a la ictericia neonatal, es ahora bastante raro, aunque sigue siendo una causa importante de discapacidades infantiles en los países en desarrollo (Maisels, 2009). Además del retraso en los hitos del desarrollo y los movimientos atetósicos o distónicos, los pacientes con kernicterus suelen presentar oftalmoparesia vertical, sordera y displasia del esmalte dental. Las anomalías auditivas, muy comunes en la encefalopatía crónica por bilirrubina, pueden ser el único hallazgo del kernicterus. La pérdida de audición neural de alta frecuencia se ha atribuido a daños en los núcleos cocleares y en los nervios auditivos, posiblemente como resultado de la interferencia de la bilirrubina en la homeostasis del calcio intracelular (Shapiro y Nakamura, 2001). La bilirrubina no conjugada también puede causar daños en las membranas del retículo endoplásmico que conducen a la excitotoxicidad neuronal y al fallo energético mitocondrial.
Aunque la mejora de los cuidados perinatales ha reducido la frecuencia de las lesiones relacionadas con el nacimiento, la asfixia del parto con anoxia sigue siendo una causa relativamente común de PC (Kuban y Leviton, 1994; Cowan et al., 2003). La expresión de la tirosina hidroxilasa se redujo en el putamen en los casos de kernicterus agudo y en el globo pálido del post-kernicterus agudo y crónico (Hachiya y Hayashi, 2008).
La causa de la PC es multifactorial. Los insultos intrauterinos, especialmente la corioamnionitis y la rotura prolongada de membranas (Murphy et al., 1995), podrían ser responsables de muchos de los casos de PC. En un estudio de 351 niños nacidos a término con encefalopatía neonatal, convulsiones tempranas o ambas, excluyendo a los niños con malformaciones congénitas y alteraciones cromosómicas evidentes, la RMN mostró evidencia de un insulto agudo en el 69-80% (Cowan et al., 2003). La cifra más alta se correlacionaba con la evidencia de asfixia perinatal. La gran mayoría de los niños con déficits neurológicos asociados a la asfixia perinatal muestran anomalías en los ganglios basales con contracción del estriado. Además, los defectos en la mielinización se asocian a menudo con un aspecto grueso jaspeado (hipermielinización-status marmoratus) o dismielinización.
Las zonas fronterizas entre las principales arterias cerebrales («watershed») son las más vulnerables a la asfixia (Folkerth, 2005). En el estriado, los receptores de glutamato excitatorios y las neuronas GABAérgicas son especialmente sensibles a la asfixia. Las neuronas estriatales también mueren por excitotoxicidad mediada por el glutamato, en la que la apoptosis puede retrasarse de días a semanas. La leucomalacia fue la anomalía más común en la RM, encontrada en el 42,5%, seguida de lesiones en los ganglios basales en el 12,8%, lesiones corticales/subcorticales en el 9,4%, malformaciones en el 9,1% e infartos en el 7,4%. Aunque la atetosis suele estar asociada a lesiones cerebrales perinatales, los estudios de neuroimagen no suelen mostrar patología de los ganglios basales.
Tanto el peso superior al normal como el inferior al normal al nacer son también factores de riesgo significativos para la PC (Jarvis et al., 2003). Estos datos sugieren fuertemente que los eventos en el período perinatal inmediato son los más importantes en la lesión cerebral neonatal. Un análisis de 58 cerebros de pacientes con diagnóstico clínico de PC mostró una amplia variación morfológica, pero los autores pudieron clasificar los cerebros en tres categorías principales: manto cerebral adelgazado (n = 10), hidrocefalia (n = 3) y microgiria-paquigiria (n = 45) (Tsusi et al., 1999). De los 19 cerebros que se examinaron microscópicamente, cuatro mostraban materia gris heterotópica, tres mostraban pliegues corticales (displasia cortical) y tres mostraban citomegalia neuronal. La mayoría de los cerebros examinados mostraban un grado variable de desorganización laminar en la corteza y desorientación de las neuronas, lo que sugiere un deterioro de la migración neuronal durante el desarrollo cortical. Dado que entre el 5 y el 10% de los pacientes con PC atetoide tienen antecedentes familiares, los factores genéticos se consideran importantes en la patogénesis de este trastorno (Fletcher y Foley, 1993). En un estudio basado en un registro sueco, se cree que el 40% de los casos de PC tienen una base genética (Costeff, 2004).
Un número creciente de estudios también llama la atención sobre la inflamación y las anomalías de la coagulación en los niños con PC. El aumento de las concentraciones de interleucinas, factor de necrosis tumoral, anticuerpos reactivos al anticoagulante lúpico, anticardiolipina, antifosfolípido, antitrombina III, factor de crecimiento epidérmico y otros patrones de citoquinas anormales pueden desempeñar un papel importante en la etiología de la PC (Nelson et al., 1998; Kaukola et al., 2004). Kadhim y sus colegas (2001) sugieren que una reacción temprana de los macrófagos y la producción de citoquinas asociada y la necrosis de la coagulación, junto con la vulnerabilidad intrínseca del oligodendrocito inmaduro, conducen a la leucomalacia periventricular, los cambios neuropatológicos más comunes encontrados en los bebés prematuros que desarrollan PC. Aunque la infección y la inflamación, junto con los radicales libres, pueden activar el proceso que conduce a la leucomalacia periventricular e incluso a un retraso en la progresión (Scott y Jankovic, 1996), la causa o la patogénesis de la PC aún no se conoce bien.
A menudo denominada encefalopatía estática, el déficit neurológico asociado a la PC puede progresar con el tiempo. Las curvas de desarrollo motor derivadas de la evaluación de los pacientes con la Medida de la Función Motora Gruesa, utilizada para pronosticar la función motora gruesa en pacientes con PC, indican que, dependiendo de su nivel de deterioro (niveles I a V) entre 3 y 10 años después del nacimiento, el curso natural se vuelve estático (Rosenbaum et al., 2002). Sin embargo, nosotros y otros hemos comprobado que algunos pacientes siguen progresando y otros pueden progresar tras un periodo de curso estático. En aproximadamente la mitad de los pacientes con parálisis cerebral, los movimientos anormales se manifiestan en el primer año de vida, pero en algunos casos pueden no aparecer hasta la quinta década o incluso más tarde. Se desconoce el mecanismo por el que este trastorno del movimiento de «inicio tardío» se vuelve progresivo después de décadas de curso estático, pero se ha considerado una regeneración y brotación aberrantes de las fibras nerviosas (Scott y Jankovic, 1996). A diferencia de las otras formas de PC (por ejemplo, la diplejía o espástica y la hemiplejía), la variedad atetósica, que constituye sólo una cuarta parte de todos los casos, no suele estar asociada a un deterioro cognitivo significativo ni a la epilepsia. Aunque aquí hacemos hincapié en la atetosis, el trastorno del movimiento más común en los pacientes con PC es la espasticidad (Albright, 1995).
Muchos otros trastornos asociados al retraso del desarrollo y a la discapacidad intelectual pueden causar atetosis. Se ha recomendado el microarray cromosómico para las pruebas genéticas de individuos con retraso del desarrollo/discapacidad intelectual inexplicable, trastornos del espectro autista o múltiples anomalías congénitas (Miller et al., 2010). Algunas se deben a errores del metabolismo e incluyen acidurias, lipidosis y el síndrome de Lesch-Nyhan (Jankovic et al., 1988; Stacy y Jankovic, 1995) (Tabla 15.1). Por último, pueden observarse movimientos atetósicos, o «pseudoatetosis», en pacientes con déficit propioceptivo grave (Sharp et al., 1994).