¿Debemos tratar los triglicéridos moderadamente elevados? Sí: El tratamiento de los triglicéridos moderadamente elevados está respaldado por la evidencia

La concentración fisiológica normal de triglicéridos en el suero humano es de 10 a 70 mg por dL (0,11 a 0,79 mmol por L; media de 30 mg por dL ).1 Los valores superiores a 150 mg por dL (1,69 mmol por L) se consideran anormales, y los valores entre 200 y 500 mg por dL (2,26 y 5,65 mmol por L) son considerados por el Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP) como altos.1 La cuestión para los médicos es si los pacientes se benefician o no del tratamiento de los niveles elevados.

En valores superiores a 500 mg por dL, los triglicéridos pueden causar pancreatitis. En valores inferiores (200 a 500 mg por dL), especialmente con subfracciones lipídicas normales, el riesgo de hipertrigliceridemia no está claro. Los pacientes con hipertrigliceridemia familiar (Fredrickson tipo IV) no parecen tener un mayor riesgo cardiovascular. Sin embargo, los pacientes con valores anormales de triglicéridos suelen presentar otras alteraciones lipídicas, como niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL; por ejemplo, dislipidemia aterogénica). Además, los pacientes con hipertrigliceridemia suelen tener síndrome metabólico (p. ej, obesidad abdominal, hipertensión, resistencia a la insulina, HDL bajo, triglicéridos altos), que es un factor de riesgo para desarrollar una enfermedad coronaria (CHD).2 En este sentido, el nivel de triglicéridos puede considerarse como un biomarcador del estilo de vida que identifica a los pacientes sedentarios, con dietas altas en carbohidratos y con sobrepeso u obesidad.

Múltiples estudios han identificado los niveles elevados de triglicéridos como un factor de riesgo independiente para la CHD.3-5 Este riesgo parece ser mayor en las mujeres, y en los pacientes con diabetes mellitus o con ECC conocida. La mayor parte de este riesgo se da en pacientes con colesterol HDL bajo y colesterol LDL alto. Aunque el riesgo asociado a los niveles elevados de triglicéridos se atenúa en gran medida al controlar los niveles bajos de HDL, sigue existiendo un riesgo residual.

En el mayor estudio realizado para evaluar el riesgo asociado a los triglicéridos, se produjo un aumento del 14 por ciento del riesgo en los hombres y del 37 por ciento en las mujeres por cada aumento de 88 mg por dL (0,99 mmol por L) en la concentración de triglicéridos por encima de lo normal.6 La razón más probable de este riesgo residual es que la hipertrigliceridemia es un marcador sustituto de los pacientes con un exceso de partículas remanentes aterogénicas y otras condiciones proaterogénicas. Mediante las pruebas lipídicas convencionales, la carga aterogénica total de un paciente puede estimarse calculando la concentración de colesterol no HDL (colesterol total menos HDL). Las directrices del Panel de Tratamiento de Adultos III (ATP III) del NCEP recomiendan calcular el valor del colesterol no-HDL en los pacientes con un nivel de triglicéridos superior a 200 mg por dL.1 Algunos sostienen que el nivel de colesterol no-HDL debería calcularse para todos los pacientes porque está más estrechamente relacionado con el riesgo de cardiopatía coronaria que el colesterol LDL.7

El tratamiento de la hipertrigliceridemia grave (superior a 500 mg por dL) debe comenzar inmediatamente para reducir el riesgo de pancreatitis. Por lo general, se prueba primero un fibrato con cambios terapéuticos en el estilo de vida. El tratamiento de la hipertrigliceridemia modesta (200 a 500 mg por dL) debe comenzar con cambios terapéuticos en el estilo de vida y la búsqueda de causas subyacentes o factores contribuyentes, como la obesidad, el hipotiroidismo o la diabetes. Si los triglicéridos siguen siendo elevados, las directrices NCEP-ATP III recomiendan tratar primero el colesterol LDL y después el colesterol no HDL para alcanzar los objetivos basados en la evaluación del riesgo de Framingham del paciente. El tratamiento farmacológico en estos casos debe comenzar con una estatina, que debe ser titulada en consecuencia. El tratamiento combinado con un fibrato debe seguirse si es necesario. Lo más seguro es añadir fenofibrato (Tricor), ya que existe la posibilidad de rabdomiólisis con gemfibrozilo (Lopid). El aceite de pescado omega-3 (ácido graso n-3) ha sido aprobado recientemente para el tratamiento de la hipertrigliceridemia y puede añadirse a la estatina. La niacina es otra opción terapéutica y ahora está disponible en un producto combinado con simvastatina (Simcor).

No existen directrices específicas del NCEP-ATP III sobre el tratamiento de la hipertrigliceridemia moderada aislada. Sin embargo, si el nivel de triglicéridos sigue siendo elevado una vez que se han normalizado las concentraciones de colesterol LDL y no HDL, puede merecer la pena seguir un tratamiento para reducir los triglicéridos, especialmente en pacientes de alto riesgo con cardiopatía coronaria o diabetes tipo 2.

En el ensayo Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction (PROVE IT-TIMI) 22 de pacientes después de un síndrome coronario agudo, un nivel final de triglicéridos inferior a 150 mg por dL se asoció con una reducción relativa del 27 por ciento de los acontecimientos coronarios8. En el Baltimore Coronary Observational Long-Term Study se observó una asociación entre el aumento de eventos coronarios y la hipertrigliceridemia moderada.9 Los resultados recientes del estudio Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) muestran una reducción relativa del 27 por ciento en las cardiopatías coronarias y una reducción relativa del 38 por ciento en la amputación no traumática de piernas en pacientes con diabetes tratados con fenofibrato.10 El informe final del NCEP-ATP III afirma que los fármacos que modifican la dislipidemia aterogénica producen reducciones moderadas del riesgo de cardiopatías coronarias.1

Hasta que se disponga de técnicas de laboratorio más refinadas para identificar claramente a los pacientes que se beneficiarían del tratamiento, parece prudente tratar agresivamente a los pacientes de alto riesgo normalizando sus niveles de colesterol LDL, colesterol no HDL y triglicéridos. Los pacientes de riesgo moderado y bajo deben ser controlados regularmente y se les debe dar la opción de tratamiento si sus niveles de lípidos empeoran. Se debe animar a todos los pacientes con hipertrigliceridemia a que dejen de fumar, hagan ejercicio regularmente y sigan la dieta prescrita.

Dirigir la correspondencia a Rade N. Pejic, MD, MMM, en [email protected]. No se pueden solicitar copias al autor.