El astigmatismo de bajo nivel (0,25 a 1,25 D) no es un hallazgo infrecuente en los ojos que se presentan para la cirugía de cataratas, y representa una oportunidad de tratamiento.1 La corrección de una visión casi sin distorsiones puede hacer que los pacientes estén aún más contentos con sus nuevas LIO. Aquí, experimentados cirujanos de cataratas refractivas explican la importancia de tener en cuenta el papel que desempeña incluso un ligero astigmatismo en los resultados visuales, y comparten técnicas para disminuirlo en la medida de lo posible.
¿Cuánto es tratable?
El Dr. Robin Vann, profesor adjunto de oftalmología de la Universidad de Duke y director médico de los quirófanos del Duke Eye Center, afirma que los cirujanos que ignoran las pequeñas cantidades de astigmatismo están perdiendo una vía relativamente fácil para la satisfacción del paciente. «Muchos cirujanos de cataratas parecen tener este concepto en relación con el tratamiento del astigmatismo, y son muy selectivos a la hora de empezar. Dirán cosas como: ‘No voy a ofrecer este tratamiento a nadie con menos de dos dioptrías de astigmatismo’. Pero creo que eso es un pensamiento erróneo, porque la gran mayoría de los pacientes estadounidenses tienen cantidades bajas de astigmatismo; la mayoría tiene entre una y dos dioptrías. En esencia, se está excluyendo a un gran número de pacientes si se espera a que la gente presente cantidades más altas de astigmatismo», dice.
«En general, intento que los pacientes tengan menos de media dioptría de astigmatismo si puedo», explica el Dr. Vann. «Suponiendo que no sean miopes o hipermétropes con gafas o después de la cirugía, la mayoría de los pacientes pueden tolerar hasta media dioptría de astigmatismo, y en algunos casos 0,75, antes de no poder leer la línea 20/20. Así que eso sería aceptable para la mayoría de los pacientes. Aunque me encantaría que el astigmatismo fuera nulo en todos los casos, todavía no tenemos en nuestras manos un implante de lente sintonizable que haga que ese objetivo sea realista.» El Dr. Vann señala que la lente RxSight, aprobada por la FDA en noviembre de 2017, aún no está disponible comercialmente.
Las incisiones relajantes limeñas
Las incisiones relajantes limeñas son una opción de tratamiento del astigmatismo segura y sencilla durante la cirugía de cataratas.2 Las complicaciones, como las infecciones, son poco frecuentes, aunque potencialmente graves.3,4 Tanto la implantación monofocal con LRI como la implantación de lentes tóricas para el astigmatismo bajo pueden mejorar significativamente la agudeza visual media no corregida, aunque las tóricas pueden producir resultados visuales ligeramente mejores.5 Tal Raviv, MD, FACS, profesor clínico asociado de oftalmología en el New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai Icahn School of Medicine at Mount Sinai, y fundador y director médico del Eye Center of New York, cree que las tóricas son la mejor opción. «En la última media década hemos aprendido más que nunca sobre la planificación del astigmatismo. Sabemos que las LIOs tóricas son más precisas que las LRIs, por lo que deberíamos utilizar las tóricas siempre que sea posible», dice.
«En mi consulta hay tres razones para que los pacientes se pongan LRIs en lugar de tóricas», dice el Dr. Vann. «El número uno es si su astigmatismo no es lo suficientemente grande como para justificar un implante de lente tórica. Tengo la calculadora de tóricas de Barrett impresa como parte de mis cálculos de biometría para las fórmulas: Si me dice que no debo poner la lente tórica de menor potencia, una T2, por ejemplo, y el campo está en blanco, entonces el paciente no puede optar a una lente tórica. Pensaré en hacer LRI para reducir su astigmatismo cuando sea mayor de media dioptría pero no lo suficientemente alto como para justificar un tórico.
«Otra situación es cuando un paciente desgraciadamente no puede permitirse un tórico», continúa el Dr. Vann. «El tercer escenario es cuando la superficie ocular del ojo hace muy difícil obtener lecturas precisas. En esos casos puedo retrasar, o puedo determinar que no quiero hacer la gestión del astigmatismo con tóricas en ojos inusuales. El astigmatismo irregular podría ser un ejemplo; o un paciente con queratocono grave o con ojos secos tan severos que ni siquiera se puede hacer una buena prueba de biometría.» También dice que los pacientes con irregularidades en el contorno de sus ojos debido a condiciones como la degeneración nodular de Salzmann y la distrofia de la membrana basal anterior pueden ser malos candidatos para las lentes tóricas.
Aunque las LRI son sencillas y eficaces, el Dr. Vann afirma que algunos pacientes se desilusionan si no pueden probar una LIO tórica para el tratamiento del astigmatismo, en parte porque los nuevos pacientes de su consulta reciben una visión general de las interesantes tecnologías de LIOs premium y tóricas disponibles. Desgraciadamente, es posible que se entusiasmen con estas tecnologías y luego tenga que decirles: «Lo siento, pero no puedo utilizarlas en usted». Así que a veces hay que devolver a los pacientes a la realidad con delicadeza».
Para los pacientes que son buenos candidatos a una LIO tórica, el Dr. Raviv insta a los cirujanos a tener en cuenta correctamente el astigmatismo que inducirá cualquier tipo de incisión en la selección de la lente. «En el pasado no hemos calculado correctamente el astigmatismo inducido quirúrgicamente. En su lugar, nos limitábamos a introducir cifras como 0,5 D para incisiones corneales de 2,75 mm», explica. «Resulta que el astigmatismo inducido vectorial neto está distribuido de forma bastante aleatoria, y la mejor práctica hoy en día es calcular el astigmatismo inducido quirúrgicamente centroide utilizando la calculadora SIA de Warren Hill, o simplemente utilizar 0,1 D, que probablemente cubre la mayoría de las incisiones temporales de 2,2 a 2,6 mm».
El Dr. Raviv ha desarrollado esta ayuda visual para ayudar a los cirujanos a recordar las claves del manejo del astigmatismo con LIOs tóricas, como tener en cuenta la tendencia del astigmatismo a derivar de WTR a ATR a un ritmo de aproximadamente 0,34 D por década, y la importancia del astigmatismo corneal posterior en la selección de la lente.
El Dr. Vann anima a los pacientes con menos de 2 D de astigmatismo a considerar las tóricas si se las pueden permitir. «Creo que para tratar el astigmatismo, el implante de lentes tóricas es una tecnología probada. En la actualidad hay varias publicaciones que demuestran que los implantes de lentes tóricas tienden a dejar menos astigmatismo residual y proporcionan una mejor visión a largo plazo. Creo que funcionan increíblemente bien», afirma.
«Para el tratamiento del astigmatismo en el momento de la cirugía de cataratas, utilice las LIO tóricas siempre que pueda; a grandes rasgos, para astigmatismos con la regla mayores de 1,5 D y contra la regla mayores de 0,4 D», recomienda el Dr. Raviv. Añade que es especialmente importante neutralizar el astigmatismo para obtener buenos resultados con las LIO de presbicia. «Debido a que la mayoría de los pacientes de cataratas son mayores, con una alta prevalencia de astigmatismo contra la regla, me parece que más de la mitad de mis pacientes de LIO de corrección de presbicia obtienen la versión tórica».
El Dr. Vann señala que un buen estudio es la base de los buenos resultados, y que si su estudio preoperatorio y las mediciones son uniformemente minuciosos y completos, no es necesario variar demasiado su estudio para los pacientes de lentes tóricas. «Durante mucho tiempo, fuimos muy selectivos en cuanto a la forma de realizar las pruebas preoperatorias, pero para poder satisfacer nuestras demandas de volumen y al mismo tiempo tratar de ofrecer a todos nuestros pacientes todos los servicios a los que tienen derecho, al final decidimos simplemente realizar las pruebas de forma coherente en todos los ámbitos. Así, si alguien acude a mí para una evaluación de cataratas, se le hará un conjunto de pruebas estándar», explica. «Si las pruebas de la primera vez no están a la altura, voy a repetir las pruebas sospechosas; y si tienen mucho astigmatismo, puede que haya que repetir no sólo la biometría, sino también la topografía. Hago la biometría y la topografía en casi todo el mundo, a menos que tengan una cantidad increíblemente pequeña de astigmatismo en la prueba de biometría, que hacemos antes de la topografía.
«Es importante utilizar una metodología que le va a dar un alto grado de precisión», continúa el Dr. Vann. «Utilizo el sistema guiado por imagen Verion para tener los vasos de referencia del ojo para determinar dónde están los cero y los 180 grados. De hecho, hicimos un estudio que no hemos publicado, en el que se encontró un alto grado de correlación del eje del Verion con el eje de mi Lenstar (Haag-Streit). Utilizo los valores de Lenstar para ayudarme a determinar dónde orientar el implante de la lente tórica, y la calculadora de tóricas de Barrett. Así, si Barrett me indica el eje 175, programo el Verion para que me muestre dónde está el eje 175 en el quirófano, y luego pongo una marca en la córnea justo al comienzo del caso. También tengo ORA desde hace dos años. Lo utilizo para ayudar a afinar la alineación final de la LIO, y en muchos casos acaba siendo muy similar, si no idéntica, a donde está el eje de la calculadora tórica de Barrett», explica, y añade que el ORA es su criterio de desempate, siempre que se capte con precisión. «En esos casos, iré a donde me diga el ORA, incluso si es diferente del Barrett Toric Calculator», dice.
El Dr. Vann subraya la importancia de asegurarse de que su biómetro intraoperatorio está capturando con precisión antes de confiar en sus lecturas. «El ORA es una herramienta de diagnóstico, no una herramienta de intervención, por lo que sólo lee cosas y usted tiene que interpretarlo. Definitivamente hay situaciones en las que sentirás que no leyó correctamente», dice. «Por ejemplo, hoy he operado y tenía un paciente que estaba demasiado dormido para fijarse en la luz, por lo que estaba midiendo el ojo excéntricamente, lo que me decía que las lecturas de la máquina iban a ser inexactas. No podía confiar en lo que me decía, así que me guié por mi alineación preoperatoria en lugar de por lo que me decía el ORA en este caso.»
El Dr. Raviv hace hincapié en la necesidad de tener en cuenta el astigmatismo corneal posterior al seleccionar una LIO. «Tenemos que sobretratar el astigmatismo contra la regla y subtratar el astigmatismo con la regla». Recomienda el calculador tórico de Barrett, y añade: «El Barrett ha obtenido mejores resultados que los intentos de mediciones directas mediante Scheimpflug o topografía con luz LED». Sin embargo, la medición del astigmatismo de la córnea posterior mediante OCT de barrido puede resultar aún más precisa».
Consideraciones relacionadas con la edad
El Dr. Vann afirma que la edad del paciente es un factor importante en la planificación de la corrección del astigmatismo. «Ha habido bastantes publicaciones que han salido en los últimos 10 o 15 años en las que se analiza el astigmatismo a lo largo del tiempo, y se encuentra que hay una deriva general de astigmatismo con la regla a contra la regla, presumiblemente debido al parpadeo constante y a la gravedad que hace que la córnea se hunda un poco con el tiempo», dice. «Así que si alguien tiene media dioptría de astigmatismo a los 50 años que está en el eje 90, existe la posibilidad de que disminuya hacia la horizontal, hacia 180, durante los siguientes 20 o 30 años. Si opero a un paciente relativamente joven, alguien de menos de 70 años, generalmente intento dejar un poco de astigmatismo con la regla si puedo, para ayudar a contrarrestar esa deriva con el tiempo.»
Topografía corneal. La topografía corneal es un componente importante del trabajo preoperatorio para los ojos con astigmatismo.
«Ken Hayashi, MD, PhD, ha demostrado que los ojos pasan lentamente de WTR a ATR», señala el Dr. Raviv.6 «La deriva parece estar en algún lugar en el rango de 0,34 D por década, y debe tenerse en cuenta al seleccionar una potencia tórica». Añade que invertir el eje en una LIO tórica es una forma aceptable de tener en cuenta la deriva del astigmatismo ATR. «El antiguo consejo de no invertir el eje en una LIO tórica era un vestigio de los consejos de refracción de las gafas, y no se aplica», dice. «De hecho, lo ideal es apuntar a unos 0,34 D de WTR, ya sea volteando a un paciente con ATR, o subcorrigiendo a un paciente con WTR para dejar espacio a la deriva natural.
«Además, las antiguas advertencias sobre no prestar atención al cilindro refractivo cuando se planifica una LIO tórica -debido a la suposición de que sólo representa el astigmatismo ‘lenticular’- son erróneas», continúa el Dr. Raviv. «Sabemos que el astigmatismo interno también representa el cilindro corneal posterior. Los pacientes de edad avanzada que presentan un cilindro refractivo importante suelen tener un astigmatismo corneal posterior elevado y necesitan una potencia tórica superior a la que resulta evidente al observar únicamente la córnea anterior. No es raro que una persona de 78 años con una refracción de +2,00 -1,75 x 90 y sólo 0,4 D de cilindro corneal ATR requiera no sólo una tórica, sino una T4 (AcrySof; Alcon) o ZCT225 (Tecnis Toric; Johnson & Johnson Vision) para ser corregida adecuadamente.»
El Dr. Vann sostiene que hay pocas desventajas en revisar la forma de pensar sobre el tratamiento del astigmatismo de bajo nivel, porque no requiere ninguna habilidad adicional para tratar en comparación con el astigmatismo de alto orden, y a menudo resulta en pacientes más felices. «Si te vas a dedicar a esto, debes pensar siempre en el astigmatismo cada vez que veas a alguien para la cirugía de cataratas», dice. «No esperes simplemente un valor que esté en torno a las dos dioptrías: Siempre hay que buscar 0,1, 0,3. Siempre debe formar parte del análisis paso a paso de un paciente». Cuando los cirujanos filtran de forma selectiva, pueden pasar por alto casos que podrían haber tratado con un implante de lente tórica.» REVISIÓN
El doctor Vann es consultor de Alcon. El doctor Raviv es consultor de Johnson & Johnson Vision, Ocular Therapeutix y Glaukos y Cassini.
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