Moeten we matig verhoogde triglyceriden behandelen? Yes: Treatment of Moderately Elevated Triglycerides Is Supported by the Evidence

De normale fysiologische concentratie van triglyceriden in menselijk serum is 10 tot 70 mg per dL (0,11 tot 0,79 mmol per L; gemiddeld 30 mg per dL ).1 Waarden hoger dan 150 mg per dL (1,69 mmol per L) worden als abnormaal beschouwd, en waarden tussen 200 en 500 mg per dL (2,26 en 5,65 mmol per L) worden door het National Cholesterol Education Program (NCEP) als hoog beschouwd.1 De vraag voor artsen is of patiënten wel of geen baat hebben bij behandeling van verhoogde niveaus.

Bij waarden van meer dan 500 mg per dL kunnen triglyceriden pancreatitis veroorzaken. Bij lagere waarden (200 tot 500 mg per dL), vooral bij normale lipide subfracties, is het risico van hypertriglyceridemie niet duidelijk. Patiënten met familiaire hypertriglyceridemie (Fredrickson type IV) lijken geen hoger cardiovasculair risico te hebben. Patiënten met abnormale triglyceridenwaarden hebben echter meestal andere lipidenafwijkingen, zoals hoge niveaus van lipoproteïne met lage dichtheid (LDL) en lage niveaus van lipoproteïne met hoge dichtheid (HDL; bv. atherogene dyslipidemie). Bovendien hebben patiënten met hypertriglyceridemie vaak het metabool syndroom (bv, abdominale obesitas, hypertensie, insulineresistentie, laag HDL, hoge triglyceriden), wat een risicofactor is voor het ontwikkelen van coronaire hartziekten (CHD).2 In die zin kan een triglyceridengehalte worden beschouwd als een lifestyle biomarker die patiënten identificeert die sedentair zijn, een koolhydraatrijk dieet hebben en overgewicht of obesitas hebben.

Meerdere studies hebben verhoogde triglyceridengehalten geïdentificeerd als een onafhankelijke risicofactor voor CHD.35 Dit risico lijkt groter te zijn bij vrouwen en bij patiënten met diabetes mellitus of bekende vormen van hart- en vaatziekten. Het grootste deel van dit risico doet zich voor bij patiënten met een laag HDL-cholesterolgehalte en een hoog LDL-cholesterolgehalte. Hoewel het risico in verband met verhoogde triglyceridenconcentraties grotendeels wordt afgezwakt door te controleren voor lage HDL-spiegels, blijft er een restrisico bestaan.

In de grootste studie waarin het risico in verband met triglyceriden werd geëvalueerd, was er een 14 procent verhoogd risico bij mannen en een 37 procent verhoogd risico bij vrouwen voor elke 88 mg per dL (0,99 mmol per L) stijging van de triglyceridenconcentratie boven normaal.6 De meest waarschijnlijke reden voor dit restrisico is dat hypertriglyceridemie een surrogaatmarker is voor patiënten met een overmaat aan atherogene restdeeltjes en andere proatherogene aandoeningen. Met conventionele lipidentests kan de totale atherogene belasting van een patiënt worden geschat door de non-HDL-cholesterolconcentratie te berekenen (totaal cholesterol min HDL). De NCEP Adult Treatment Panel III (ATP III) richtlijnen bevelen aan om de non-HDL-cholesterol waarde te berekenen bij patiënten met een triglyceridengehalte van meer dan 200 mg per dL.1 Sommigen stellen dat het non-HDL-cholesterolgehalte bij alle patiënten moet worden berekend omdat het nauwer verbonden is met het CHD-risico dan LDL-cholesterol.7

Behandeling van ernstige hypertriglyceridemie (meer dan 500 mg per dL) moet onmiddellijk beginnen om het risico op pancreatitis te verminderen. Gewoonlijk wordt eerst een fibraat geprobeerd met therapeutische veranderingen in de levensstijl. De behandeling van een bescheiden hypertriglyceridemie (200 tot 500 mg per dL) moet beginnen met therapeutische veranderingen in de levensstijl en een zoektocht naar onderliggende oorzaken of bijdragende factoren, zoals obesitas, hypothyreoïdie of diabetes. Als de triglyceriden verhoogd blijven, bevelen de NCEP-ATP III richtlijnen aan om eerst het LDL-cholesterol te behandelen, en daarna het niet-HDL-cholesterol om doelen te bereiken die gebaseerd zijn op de Framingham risicobeoordeling van de patiënt. De medicamenteuze behandeling moet in deze gevallen beginnen met een statine, die dienovereenkomstig moet worden getitreerd. Indien nodig moet een combinatietherapie met een fibraat volgen. Het is het veiligst om fenofibraat (Tricor) toe te voegen, omdat er een kans is op rhabdomyolysis met gemfibrozil (Lopid). Omega-3 visolie (n-3 vetzuur) is onlangs goedgekeurd voor de behandeling van hypertriglyceridemie en kan worden toegevoegd aan de statine. Niacine is een andere therapeutische optie en is nu beschikbaar in een combinatieproduct met simvastatine (Simcor).

Er zijn geen specifieke richtlijnen van de NCEP-ATP III over de behandeling van geïsoleerde matige hypertriglyceridemie. Als het triglyceridengehalte echter verhoogd blijft nadat de LDL- en non-HDL-cholesterolconcentraties zijn genormaliseerd, kan het de moeite waard zijn om verder te gaan met een triglyceridenverlagende behandeling, vooral bij hoogrisicopatiënten met CHD of type 2-diabetes.

In de Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction (PROVE IT-TIMI) 22 trial met patiënten na acuut coronair syndroom was een uiteindelijk triglyceridengehalte van minder dan 150 mg per dL geassocieerd met een relatieve vermindering van 27 procent in coronaire voorvallen.8 In de Baltimore Coronary Observational Long-Term Study was er een verband tussen een toename van coronaire voorvallen en matige hypertriglyceridemie.9 Recente bevindingen van de FIELD-studie (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) laten een relatieve vermindering zien van 27 procent in CHD en een relatieve vermindering van 38 procent in niet-traumatische beenamputatie bij patiënten met diabetes die werden behandeld met fenofibraat.10 Het NCEP-ATP III-eindrapport stelt dat geneesmiddelen die atherogene dyslipidemie wijzigen een matige vermindering van het CHD-risico opleveren.1

Tot er meer verfijnde laboratoriumtechnieken beschikbaar zijn om patiënten die baat hebben bij behandeling duidelijk te identificeren, lijkt het verstandig om patiënten met een hoog risico agressief te behandelen door hun LDL-cholesterol, non-HDL-cholesterol en triglyceridengehalte te normaliseren. Patiënten met een matig of laag risico moeten regelmatig worden gecontroleerd en de mogelijkheid krijgen om te behandelen als hun lipidenwaarden verslechteren. Alle patiënten met hypertriglyceridemie moeten worden aangemoedigd om te stoppen met roken, regelmatig te bewegen en zich aan het voorgeschreven dieet te houden.

Correspondentie richten aan Rade N. Pejic, MD, MMM, op [email protected]. Reprints zijn niet verkrijgbaar bij de auteur.