Astigmatismul de nivel scăzut (0,25 până la 1,25 D) nu este o constatare neobișnuită la ochii care se prezintă pentru o operație de cataractă și reprezintă o oportunitate de tratament.1 Corectarea unei viziuni aproape fără distorsiuni poate face ca pacienții să fie și mai mulțumiți de noile lor IOL. Aici, chirurgi refractivi de cataractă cu experiență explică importanța luării în considerare a rolului pe care chiar și un astigmatism ușor îl joacă în rezultatele vizuale și împărtășesc tehnici pentru a-l diminua cât mai mult posibil.
Cât de mult este tratabil?
Robin Vann, MD, profesor asistent de oftalmologie la Universitatea Duke și director medical al sălii de operație a Centrului oftalmologic Duke, spune că chirurgii care ignoră cantități mici de astigmatism ratează o cale relativ ușoară de a obține satisfacția pacienților. „O mulțime de chirurgi de cataractă par să aibă acest concept în ceea ce privește tratamentul astigmatismului, că vor fi foarte selectivi în ceea ce privește persoanele cu care vor începe. Ei vor spune lucruri de genul: „Nu voi oferi acest tratament nimănui care are sub două dioptrii de astigmatism”. Dar eu cred că este o gândire cu adevărat greșită, deoarece marea majoritate a pacienților americani au un nivel scăzut de astigmatism; majoritatea au între una și două dioptrii. În esență, excluzi o mulțime de pacienți dacă te abții până când oamenii se prezintă cu un astigmatism mai mare”, spune el.
„În general, încerc să obțin pacienți care să aibă mai puțin de o jumătate de dioptrie de astigmatism, dacă pot”, explică Dr. Vann. „Presupunând că nu sunt miopi sau hipermetropici cu ochelari sau după o intervenție chirurgicală, majoritatea pacienților pot tolera până la o jumătate de dioptrie de astigmatism și, în unele cazuri, 0,75, înainte de a nu mai putea citi linia 20/20. Așadar, acest lucru ar fi acceptabil pentru majoritatea pacienților. Deși mi-ar plăcea să fac ca astigmatismul să fie zero în fiecare caz, nu avem încă un implant de lentile reglabile în mâinile noastre pentru a face acest obiectiv realist.” Dr. Vann remarcă faptul că lentila RxSight, aprobată de FDA în noiembrie 2017, nu este încă disponibilă în comerț.
Inciziile de relaxare limbală
Inciziile de relaxare limbală sunt o opțiune sigură și simplă de tratament al astigmatismului în timpul operației de cataractă.2 Complicațiile, cum ar fi infecțiile, sunt rare, deși potențial grave.3,4 Atât implantarea monofocală cu LRI, cât și implantarea de lentile torice pentru astigmatismul scăzut pot îmbunătăți semnificativ acuitatea vizuală medie necorectată, deși lentilele torice pot produce rezultate vizuale ușor mai bune.5 Tal Raviv, MD, FACS, profesor clinic asociat de oftalmologie la New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai Icahn School of Medicine at Mount Sinai și fondator și director medical al Eye Center of New York, consideră că lentilele torice sunt cea mai bună opțiune. „Am învățat mai multe despre planificarea astigmatismului în ultima jumătate de deceniu decât oricând înainte. Știm că LIO-urile torice sunt mai precise decât LRI-urile, așa că ar trebui să folosim LRI-urile torice ori de câte ori este posibil”, spune el.
„În practica mea există trei motive pentru ca pacienții să primească LRI-uri în loc de LRI-uri torice”, spune Dr. Vann. „Numărul unu este dacă astigmatismul lor nu este suficient de mare pentru a justifica un implant de lentile torice. Am calculatorul Barrett Toric Calculator tipărit ca parte a calculelor mele de biometrie pentru formule: Dacă îmi spune să nu introduc lentila torică de cea mai mică putere – o T2 , de exemplu, iar câmpul este gol, atunci pacientul nu se califică pentru o torică. Mă voi gândi să fac LRI pentru a le reduce astigmatismul atunci când acesta este mai mare de o jumătate de dioptrie, dar nu suficient de mare pentru a justifica o torică.
„O altă situație este cea în care un pacient, din păcate, pur și simplu nu își poate permite o torică”, continuă Dr. Vann. „Al treilea scenariu este atunci când suprafața oculară a ochiului face foarte dificilă obținerea unor citiri precise. În aceste cazuri, pot amâna sau pot stabili că nu vreau să fac managementul astigmatismului cu torici la ochi neobișnuiți. Astigmatismul neregulat ar putea fi un exemplu; sau un pacient cu keratoconus rău sau cu ochi uscat atât de sever încât nici măcar nu poți face teste bune de biometrie.” El spune, de asemenea, că pacienții cu neregularități ale conturului ochilor din cauza unor afecțiuni precum degenerescența nodulară a lui Salzmann și distrofia membranei bazale anterioare pot fi candidați slabi pentru lentile torice.
Deși LRI-urile sunt simple și eficiente, Dr. Vann spune că unii pacienți devin dezamăgiți dacă nu pot încerca o LIO torică pentru tratamentul astigmatismului, în parte pentru că noii pacienți din cabinetul său primesc o prezentare generală a tehnologiilor interesante de LIO-uri premium și torice disponibile. „Din nefericire, este posibil ca aceștia să se entuziasmeze și să fie entuziasmați de aceste tehnologii, iar apoi trebuie să le spun: „Îmi pare rău, dar nu le pot folosi la dumneavoastră”. Așa că, uneori, trebuie să îi aduci cu blândețe pe pacienți înapoi la realitate.”
Sugestii torice
Pentru pacienții care sunt buni candidați pentru IOL torice, Dr. Raviv îi îndeamnă pe chirurgi să ia în considerare în mod corect astigmatismul pe care orice tip de incizie îl va induce în selecția lentilelor. „În trecut, nu am calculat corect astigmatismul indus chirurgical. În schimb, am introdus doar numere precum 0,5 D pentru incizii corneene de 2,75 mm”, explică el. „Se pare că astigmatismul net indus de vectori este distribuit destul de aleatoriu, iar cea mai bună practică astăzi este de a calcula astigmatismul indus chirurgical centroidian folosind Calculatorul SIA al lui Warren Hill, sau de a folosi pur și simplu 0,1 D, care probabil acoperă majoritatea inciziilor temporale de la 2,2 la 2,6 mm.”
Dr. Raviv a dezvoltat acest ajutor vizual pentru a-i ajuta pe chirurgi să își amintească cheile de gestionare a astigmatismului cu LIO torice, cum ar fi luarea în considerare tendința astigmatismului de a devia de la WTR la ATR cu o rată de aproximativ 0,34 D pe deceniu și importanța astigmatismului cornean posterior în selectarea lentilelor.
Dr. Vann încurajează pacienții cu mai puțin de 2 D de astigmatism să ia în considerare lentilele torice, dacă și le pot permite. „Cred că pentru tratarea astigmatismului, implantul de lentile torice este o tehnologie încercată și adevărată. Există acum mai multe publicații care demonstrează că implanturile de lentile torice tind să lase mai puțin astigmatism rezidual și oferă o vedere mai bună pe termen lung. Cred că funcționează incredibil de bine”, spune el.
„Pentru tratamentul astigmatismului în momentul operației de cataractă, folosiți IOL torice ori de câte ori puteți – în linii mari, pentru astigmatismul cu regula mai mare de 1,5 D și împotriva regulii mai mare de 0,4 D”, recomandă Dr. Raviv. El adaugă că este deosebit de important să neutralizați astigmatismul pentru a obține rezultate bune cu IOL-uri pentru presbiopi. „Deoarece majoritatea pacienților cu cataractă sunt mai în vârstă, cu o prevalență ridicată a astigmatismului împotriva regulii, am constatat că mai mult de jumătate dintre pacienții mei cu LIO de corecție a presbiopiei primesc versiunea torică.”
Dr. Vann remarcă faptul că o bună pregătire este baza pentru rezultate bune și că, dacă pregătirea și măsurătorile preoperatorii sunt uniform de amănunțite și cuprinzătoare, nu trebuie să variați prea mult pregătirea pentru pacienții cu lentile torice. „Pentru o perioadă foarte lungă de timp, am fost foarte selectivi în ceea ce privește modul în care ne făceam testele preoperatorii, dar pentru a face față cerințelor noastre de volum, încercând în același timp să le oferim tuturor pacienților noștri toate serviciile la care sunt eligibili, am decis în cele din urmă să facem pur și simplu testele în mod uniform la nivel general. Așadar, dacă cineva vine la mine pentru o evaluare a cataractei, va primi un set standard de teste”, explică el. „Dacă testele de la prima trecere nu sunt la înălțimea așteptărilor, voi repeta testele suspecte; iar dacă au mult astigmatism, atunci acest lucru ar putea include repetarea nu doar a biometriei, ci și a topografiei. Fac biometrie și topografie la aproape toată lumea, cu excepția cazului în care au o cantitate incredibil de mică de astigmatism la testarea biometrică, pe care o facem înainte de topografie.
„Este important să folosiți o metodologie care vă va oferi un grad ridicat de precizie”, continuă Dr. Vann. „Eu folosesc sistemul Verion cu ghidare prin imagine, astfel încât voi avea vasele de referință ale ochiului pentru a determina unde sunt zero și 180 de grade. De fapt, am făcut un studiu pe care nu l-am publicat, care a constatat un grad ridicat de corelație a axei Verion cu axa sistemului meu Lenstar (Haag-Streit). Folosesc valorile Lenstar pentru a mă ajuta să determin unde să orientez implantul de lentile torice, precum și Calculatorul Toric Barrett. Astfel, dacă Barrett îmi spune axa 175, programez Verion pentru a-mi arăta unde se află axa 175 în sala de operație și apoi pun un semn pe cornee chiar la începutul cazului. De asemenea, am avut ORA în ultimii doi ani. Îl folosesc pentru a ajuta la reglarea fină a alinierii finale a IOL și, în multe cazuri, ajunge să fie foarte asemănător, dacă nu identic, cu locul unde se află axa calculatorului Barrett Toric”, explică el, adăugând că ORA este criteriul său de departajare, cu condiția să fie captat cu precizie. „În aceste cazuri, voi merge acolo unde îmi spune ORA, chiar dacă este diferit de Barrett Toric Calculator”, spune el.
Dr. Vann subliniază importanța de a vă asigura că biometrul intraoperator captează cu acuratețe înainte de a vă baza pe citirile sale. „ORA este un instrument de diagnosticare, nu un instrument intervențional, așa că doar citește lucruri și tu trebuie să le interpretezi. Există cu siguranță situații în care veți simți că nu a citit corect”, spune el. „De exemplu, am făcut o intervenție chirurgicală astăzi și am avut un pacient care era pur și simplu prea somnoros pentru a se fixa pe lumină, așa că măsuram ochiul în mod excentric, ceea ce îmi spunea că citirile aparatului vor fi inexacte. Nu puteam avea încredere în ceea ce îmi spunea, așa că am mers pe alinierea mea preoperatorie mai degrabă decât pe ceea ce mi-a spus ORA în acest caz.”
Dr. Raviv subliniază necesitatea de a ține cont de astigmatismul cornean posterior atunci când se selectează o LIO. „Trebuie să tratăm excesiv astigmatismul împotriva regulii și să tratăm insuficient astigmatismul cu regula. El recomandă Barrett Toric Calculator, adăugând: „Barrett a avut rezultate mai bune decât încercările de măsurare directă prin Scheimpflug sau topografia cu lumină LED. Cu toate acestea, măsurarea astigmatismului corneei posterioare prin OCT cu sursă măturată se poate dovedi a fi chiar mai precisă.”
Considerații legate de vârstă
Dr. Vann spune că vârsta pacientului este un factor important în planificarea corecției astigmatismului. „Au apărut destul de multe publicații în ultimii 10-15 ani care au analizat astigmatismul în timp și au constatat că există o derivă generală de la astigmatismul cu regula la astigmatismul împotriva regulii, probabil din cauza clipitului constant și a gravitației care determină corneea să se lase puțin în timp”, spune el. „Deci, dacă cineva are o jumătate de dioptrie de astigmatism la vârsta de 50 de ani, care se află la axa 90, există posibilitatea ca acesta să scadă spre orizontală, spre 180, în următorii 20 sau 30 de ani. Dacă operez un pacient relativ tânăr, cineva sub 70 de ani, încerc, în general, să las doar un pic de astigmatism cu regula, dacă pot, pentru a ajuta la contracararea acestei devieri în timp.”
Topografia OS. Topografia corneei este o componentă importantă a bilanțului preoperator pentru ochii cu astigmatism.
„Ken Hayashi, MD, PhD, a arătat că ochii alunecă încet de la WTR la ATR”, notează Dr. Raviv.6 „Deriva pare să fie undeva în intervalul de 0,34 D pe decadă și ar trebui să fie ținută în vedere atunci când se selectează o putere torică.” El adaugă că răsturnarea axei pe o LIO torică este o modalitate acceptabilă de a face o alocare pentru deriva spre astigmatismul ATR. „Vechiul sfat despre a nu întoarce axa pe o LIO torică a fost o rămășiță a sfaturilor de refracție a ochelarilor și nu se aplică”, spune el. „De fapt, în mod ideal ar trebui să se țintească aproximativ 0,34 D de WTR, fie prin răsturnarea unui pacient ATR, fie prin subcorectarea unui pacient WTR pentru a lăsa loc pentru deriva naturală.
„De asemenea, vechile avertismente despre faptul că nu trebuie să se acorde atenție cilindrului de refracție atunci când se planifică o LIO torică – din cauza presupunerii că acesta reprezintă doar astigmatismul „lenticular” – sunt greșite”, continuă Dr. Raviv. „Știm că astigmatismul intern reprezintă, de asemenea, cilindrul cornean posterior. Pacienții mai în vârstă care au un cilindru refractiv ATR semnificativ au, de obicei, un astigmatism cornean posterior ridicat și au nevoie de o putere torică mai mare decât ceea ce este evident dacă ne uităm doar la corneea anterioară. Nu este neobișnuit ca un bătrân de 78 de ani cu o refracție +2,00 -1,75 x 90 și doar 0,4 D de cilindru cornean ATR să aibă nevoie nu doar de un toric, ci de un T4 (AcrySof; Alcon) sau ZCT225 (Tecnis Toric; Johnson & Johnson Vision) pentru a fi corectat corespunzător.”
Dr. Vann susține că există puține dezavantaje în a revizui modul de gândire în ceea ce privește tratarea astigmatismului de nivel scăzut, deoarece nu este nevoie de abilități suplimentare pentru a-l trata în comparație cu astigmatismul de ordin superior și, adesea, are ca rezultat pacienți mai fericiți. „Dacă aveți de gând să vă ocupați de acest lucru, ar trebui să vă gândiți întotdeauna la astigmatism de fiecare dată când consultați pe cineva pentru o operație de cataractă”, spune el. „Nu așteptați doar o valoare care să fie în jur de două dioptrii: Ar trebui să depistați întotdeauna 0,1, 0,3 – ar trebui să facă întotdeauna parte din analiza pas cu pas a unui pacient. Atunci când chirurgii filtrează selectiv, pot rata cazuri pe care le-ar fi putut trata cu un implant de lentilă torică.” RECENZIE
Dr. Vann este consultant al Alcon. Dr. Raviv este consultant la Johnson & Johnson Vision, Ocular Therapeutix și Glaukos și Cassini.
1.Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, et al. Prevalența astigmatismului cornean înainte de operația de cataractă. J Cat Refract Surg 2009;35:70-5.
2. Budak K, Friedman NJ, Koch DD. Inciziile de relaxare limbală cu operația de cataractă. J Cat Refract Surg 1998;24:4:503-08.
3. Haripriya A, Smita A. A case of keratitis association with limbal relaxing incision. Indian J Ophthalmol 2016;64:12:936-7.
4. Haripriya A, Syeda TS. Un caz de endoftalmită asociată cu incizia de relaxare limbală. Indian J Ophthalmol 2012;60:3:223-5.
5. Leon P, Pastore MR, Zanei A, Umari I, Messai M, Negro C, Tognetto D. Corecția astigmatismului cornean scăzut în chirurgia cataractei. Int J Ophthalmol 2015;8:4:719-724.
6. Hayashi K, Hirata A, Manabe S, Hayashi H. Modificarea pe termen lung a astigmatismului cornean după chirurgia cataractei fără sutură. Am J Ophthalmol. 2011;151:5:858-65.