Az alacsony szintű asztigmatizmus (0,25-1,25 D) nem ritka a szürkehályogműtétre jelentkező szemekben, és kezelési lehetőséget jelent.1 A közel torzításmentes látás korrekciója még boldogabbá teheti a pácienseket új IOL-jukkal. A következőkben tapasztalt refraktív szürkehályogsebészek elmagyarázzák, hogy milyen fontos figyelembe venni, hogy még az enyhe asztigmatizmus is milyen szerepet játszik a látási eredményekben, és megosztják a lehető legnagyobb mértékű csökkentésére szolgáló technikákat.
Mennyire kezelhető?
Robin Vann, MD, a Duke Egyetem szemészeti tanszékének adjunktusa és a Duke Eye Center műtőinek orvosigazgatója szerint azok a sebészek, akik figyelmen kívül hagyják a kis mértékű asztigmatizmust, kihagynak egy viszonylag egyszerű utat a páciensek elégedettségéhez. “Úgy tűnik, hogy sok szürkehályogsebésznek van ez a koncepciója az asztigmatizmus kezelésével kapcsolatban, hogy nagyon szelektívek lesznek, hogy kivel kezdenek. Olyan dolgokat mondanak, mint például: “Nem ajánlom ezt a kezelést senkinek, akinek két dioptria alatti asztigmatizmusa van”. De úgy vélem, hogy ez valóban hibás gondolkodás, mert az amerikai betegek túlnyomó többségének alacsony az asztigmatizmusa; a többségnek egy és két dioptria közötti az asztigmatizmusa. Lényegében rengeteg beteget zárunk ki, ha addig várunk, amíg az emberek nagyobb mértékű asztigmatizmussal jelentkeznek” – mondja.
“Általában igyekszem elérni, hogy a betegek asztigmatizmusa fél dioptriánál kisebb legyen, ha lehet” – magyarázza Dr. Vann. “Feltételezve, hogy szemüveggel vagy műtét után nem rövidlátók vagy túllátók, a legtöbb beteg legfeljebb fél dioptriányi asztigmatizmust, egyes esetekben 0,75 dioptriát is elviselhet, mielőtt nem tudja a 20/20 vonalat olvasni. Ez tehát a legtöbb beteg számára elfogadható. Bár szeretném, ha az asztigmatizmus minden esetben nulla lenne, még nincs a kezünkben olyan hangolható lencseimplantátum, amely ezt a célt reálissá tenné”. Dr. Vann megjegyzi, hogy a 2017 novemberében az FDA által jóváhagyott RxSight lencse még nem kapható kereskedelmi forgalomban.
Limbális lazító metszések
A szürkehályogműtét során a szürkehályogot lazító metszések biztonságos és egyszerű asztigmatizmus-kezelési lehetőséget jelentenek.2 A szövődmények, például a fertőzések ritkák, bár potenciálisan súlyosak lehetnek.3,4 Mind az LRI-vel végzett monofokális implantáció, mind az alacsony asztigmatizmus esetén végzett torikus lencseimplantáció jelentősen javíthatja az átlagos korrigálatlan látásélességet, bár a torikus lencsék valamivel jobb látásélességet eredményeznek.5 Dr. Tal Raviv, FACS, a New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai Icahn School of Medicine at Mount Sinai klinikai professzora, a New York Eye Center of New York alapítója és orvosigazgatója szerint a torikus lencse a legjobb megoldás. “Az elmúlt fél évtizedben többet tanultunk az asztigmatizmus tervezéséről, mint valaha. Tudjuk, hogy a torikus IOL-ok pontosabbak, mint az LRI-k, ezért amikor csak lehetséges, torikusakat kell használnunk” – mondja.
“Az én praxisomban három okból a betegek LRI-t kapnak torikus helyett” – mondja Dr. Vann. “Az első az, ha az asztigmatizmusuk nem elég nagy ahhoz, hogy torikus lencseimplantátumot igényeljenek. A Barrett Toric Calculator-t a biometriai számításaim részeként kinyomtatva használom a képletekhez: Ha azt mondja, hogy ne tegyem be a legalacsonyabb teljesítményű torikus lencsét – például a T2-t -, és a mező üres, akkor a páciens nem jogosult torikus lencsére. Ha az asztigmatizmusa nagyobb, mint fél dioptria, de nem elég magas ahhoz, hogy toricot igényeljen, elgondolkodom az LRI elvégzésén, hogy csökkentsem az asztigmatizmusát.
“Egy másik helyzet az, amikor a beteg sajnos egyszerűen nem engedheti meg magának a toricot” – folytatja Dr. Vann. “A harmadik forgatókönyv az, amikor a szem felszíne nagyon megnehezíti a pontos leolvasást. Ezekben az esetekben elhalasztom, vagy úgy döntök, hogy nem akarok asztigmatizmus-kezelést végezni torikával a szokatlan szemeken. Ilyen lehet például a szabálytalan asztigmatizmus; vagy egy beteg, akinek súlyos keratoconusza van, vagy olyan súlyos a szemszárazsága, hogy még jó biometriai vizsgálatot sem lehet végezni”.” Azt is elmondja, hogy azok a betegek, akiknek a szemük kontúrja szabálytalan az olyan betegségek miatt, mint a Salzmann-féle noduláris degeneráció és az elülső bazális membrán dystrophia, rossz jelöltek lehetnek a torikus lencsékre.
Bár az LRI egyszerű és hatékony, Dr. Vann szerint egyes betegek csalódottak lesznek, ha nem próbálhatnak ki torikus IOL-t az asztigmatizmus kezelésére, részben azért, mert az új betegek a rendelőjében áttekintést kapnak a rendelkezésre álló izgalmas prémium és torikus IOL-technológiákról. “Sajnos előfordulhat, hogy teljesen felpörögnek és izgatottak lesznek ezekkel a technológiákkal kapcsolatban, és aztán azt kell mondanom nekik: ‘Sajnálom, de nem tudom önöknél alkalmazni. Ezért néha óvatosan vissza kell téríteni a pácienseket a valóságba.”
Torikus tippek
A torikus IOL-jelölt páciensek esetében Dr. Raviv sürgeti a sebészeket, hogy a lencse kiválasztásakor megfelelően vegyék figyelembe a bármilyen típusú bemetszés okozta asztigmatizmust. “A múltban nem számoltuk ki megfelelően a műtéti úton kiváltott asztigmatizmust. Ehelyett csak olyan számokat adtunk meg, mint például 0,5 D a 2,75 mm-es szaruhártya bemetszéseknél” – magyarázza. “Kiderült, hogy a nettó vektor indukált asztigmatizmus meglehetősen véletlenszerűen oszlik el, és a legjobb gyakorlat ma az, hogy a centroid sebészileg indukált asztigmatizmust Warren Hill SIA-kalkulátorával számoljuk ki, vagy egyszerűen 0,1 D-t használunk, ami valószínűleg lefedi a legtöbb 2,2-2,6 mm-es temporális bemetszést”.”
Dr. Raviv kifejlesztette ezt a vizuális segédletet, hogy segítsen a sebészeknek emlékezniük a torikus IOL-okkal történő asztigmatizmus-kezelés kulcsaira, például arra, hogy figyelembe kell venni az asztigmatizmus WTR-től ATR felé való, évtizedenként körülbelül 0,34 D sebességű eltolódásának tendenciáját, valamint a hátsó szaruhártya asztigmatizmusának fontosságát a lencseválasztásban.
Dr. Vann arra bátorítja a 2 D-nél kisebb asztigmatizmussal rendelkező pácienseket, hogy ha megengedhetik maguknak, fontolják meg a torikus lencséket. “Úgy gondolom, hogy az asztigmatizmus kezelésére a torikus lencseimplantátum egy kipróbált és bevált technológia. Ma már számos publikáció bizonyítja, hogy a torikus lencseimplantátumok általában kevesebb maradék asztigmatizmust hagynak maguk után, és jobb hosszú távú látást biztosítanak. Szerintem hihetetlenül jól működnek” – mondja.
“Az asztigmatizmus kezelésére a szürkehályogműtét idején, amikor csak lehet, használjon torikus IOL-t – nagyjából az 1,5 D-nél nagyobb, szabályos asztigmatizmus és a 0,4 D-nél nagyobb, szabályellenes asztigmatizmus esetén” – javasolja Dr. Raviv. Hozzáteszi, hogy különösen fontos az asztigmatizmus semlegesítése ahhoz, hogy jó eredményeket érjünk el a presbyopiás IOL-okkal. “Mivel a szürkehályogos betegek többsége idősebb, és nagy gyakorisággal fordul elő náluk a szabályellenes asztigmatizmus, úgy tapasztalom, hogy a presbyopiát korrigáló IOL-pácienseim több mint fele a torikus változatot kapja.”
Dr. Vann megjegyzi, hogy a jó előkészítés a jó eredmények alapja, és ha a műtét előtti előkészítés és a mérések egységesen alaposak és átfogóak, akkor a torikus lencsés betegek esetében nem kell túlságosan variálni az előkészítést. “Nagyon sokáig nagyon szelektív módon végeztük a műtét előtti vizsgálatokat, de annak érdekében, hogy megfeleljünk a volumenigényeinknek, miközben igyekeztünk minden betegünknek minden olyan szolgáltatást nyújtani, amelyre jogosultak, végül úgy döntöttünk, hogy egyszerűen csak következetesen végezzük a vizsgálatokat mindenütt. Tehát ha valaki szürkehályogvizsgálatra jön hozzám, akkor egy standard vizsgálati sorozatot fog kapni” – magyarázza. “Ha a tesztek elsőre nem megfelelőek, megismétlem a gyanús vizsgálatokat; és ha sok az asztigmatizmus, akkor nem csak a biometriát, hanem a topográfiát is megismétlem. Szinte mindenkinél elvégzem a biometriát és a topográfiát, kivéve, ha a biometriás vizsgálat során hihetetlenül kis mértékű asztigmatizmus mutatkozik, amit a topográfia előtt végzünk el.
“Fontos, hogy olyan módszert alkalmazzunk, amely nagyfokú pontosságot biztosít” – folytatja Dr. Vann. “A Verion képvezérelt rendszert használom, hogy rendelkezzek a szem referenciaedényeivel, amelyek segítségével meghatározhatom, hol van a nulla és a 180 fok. Valójában végeztünk egy tanulmányt, amelyet még nem publikáltunk, és amely nagyfokú korrelációt talált a Verion tengelye és a Lenstar (Haag-Streit) tengelye között. A Lenstar értékeit használom a torikus lencseimplantátum tájolásának meghatározásához, valamint a Barrett Toric Calculator-t. Tehát ha a Barrett a 175-ös tengelyt mondja meg, akkor a Veriont úgy programozom, hogy megmutassa, hol van a 175-ös tengely a műtőben, majd rögtön az eset kezdetén egy jelet teszek a szaruhártyára. Az elmúlt két évben ORA-t is használtam. Ezt használom az IOL végső igazításának finomhangolásához, és sok esetben nagyon hasonló, ha nem is azonos azzal, ahol a Barrett Toric Calculator tengelye van” – magyarázza, hozzátéve, hogy az ORA az ő döntési szempontja, feltéve, hogy pontosan rögzíti. “Ezekben az esetekben arra megyek, amit az ORA mutat, még akkor is, ha az eltér a Barrett Toric Calculatorétól” – mondja.
Dr. Vann hangsúlyozza annak fontosságát, hogy meggyőződjön arról, hogy az intraoperatív biométer pontosan rögzít, mielőtt a leolvasásaira hagyatkozna. “Az ORA egy diagnosztikai eszköz, nem pedig beavatkozási eszköz, tehát csak leolvas dolgokat, és azt Önnek kell értelmeznie. Határozottan vannak olyan helyzetek, amikor úgy érzi majd, hogy nem olvasta le helyesen” – mondja. “Például ma műtöttem, és volt egy páciensem, aki túlságosan álmos volt ahhoz, hogy a fényt fixálja, ezért excentrikusan mértem a szemet, ami azt sugallta, hogy a gép leolvasásai pontatlanok lesznek. Nem bízhattam abban, amit a készülék mondott, ezért inkább a műtét előtti beállításomat választottam, mint azt, amit az ORA mondott nekem ebben az esetben”.”
Dr. Raviv hangsúlyozza, hogy az IOL kiválasztásakor figyelembe kell venni a hátsó szaruhártya asztigmatizmusát. “Túl kell kezelnünk a szabályellenes asztigmatizmust és alul kell kezelnünk a szabályos asztigmatizmust. A Barrett Toric Calculator-t ajánlja, hozzátéve: “A Barrett jobb eredményeket hozott, mint a Scheimpflug vagy a LED-fény topográfiával végzett közvetlen mérési kísérletek. A Swept-source OCT hátsó szaruhártya-asztigmatizmus mérése azonban még pontosabbnak bizonyulhat.”
Korral kapcsolatos megfontolások
Dr. Vann szerint a páciens életkora fontos tényező az asztigmatizmus korrekciójának tervezésénél. “Az elmúlt 10-15 évben jó néhány publikáció jelent meg, amely az asztigmatizmust vizsgálta az idő múlásával, és megállapította, hogy a szabályos asztigmatizmusból általában a szabályellenes asztigmatizmusba való átmenet következik be, feltehetően az állandó pislogás és a gravitáció miatt, ami miatt a szaruhártya az idő múlásával egy kicsit megereszkedik” – mondja. “Tehát ha valakinek 50 éves korában fél dioptria asztigmatizmusa van, ami a 90-es tengelyen van, akkor fennáll a lehetősége, hogy ez a vízszintes felé, 180 felé csökken az ezt követő 20-30 év során. Ha viszonylag fiatal, 70 év alatti pácienst operálok, általában megpróbálok egy kis szabályos asztigmatizmust hagyni, ha tehetem, hogy segítsek ellensúlyozni ezt az idővel bekövetkező elmozdulást”.
OS topográfia. A szaruhártya topográfia az asztigmatizmusban szenvedő szemek műtét előtti kivizsgálásának fontos eleme.
“Ken Hayashi, MD, PhD kimutatta, hogy a szemek lassan sodródnak a WTR-ből az ATR-be” – jegyzi meg Dr. Raviv.6 “A sodródás úgy tűnik, hogy valahol 0,34 D körül van évtizedenként, és ezt szem előtt kell tartani a torikus erő kiválasztásakor”. Hozzáteszi, hogy a torikus IOL tengelyének megfordítása elfogadható módja annak, hogy figyelembe vegyük az ATR-asztigmatizmusba való sodródást. “Az a régi tanács, hogy ne fordítsuk meg a tengelyt egy torikus IOL-nál, a szemüveg-tükrözési tanácsadásból maradt meg, és nem érvényes” – mondja. “Valójában ideális esetben körülbelül 0,34 D WTR-t kell megcélozni, vagy egy ATR-páciensnél az ATR megfordításával, vagy egy WTR-páciensnél az alulkorrekcióval, hogy helyet hagyjunk a természetes driftnek.”
“A régi figyelmeztetések arról, hogy a tórikus IOL tervezésénél ne fordítsunk figyelmet a refraktív hengerre – mivel feltételezzük, hogy az csak a “lencsés” asztigmatizmust képviseli – szintén tévesek” – folytatja Dr. Raviv. “Tudjuk, hogy a belső asztigmatizmus a hátsó szaruhártyahengerért is felelős. A jelentős refraktív ATR-hengerrel rendelkező idősebb pácienseknél jellemzően magas a hátsó szaruhártya asztigmatizmus, és nagyobb torikus teljesítményre van szükségük, mint ami csak az elülső szaruhártyát vizsgálva nyilvánvaló. Nem ritka, hogy egy 78 éves, +2,00 -1,75 x 90-es fénytöréssel és mindössze 0,4 D ATR szaruhártyahengerrel rendelkező személynek nem csak torikus, hanem T4 (AcrySof; Alcon) vagy ZCT225 (Tecnis Toric; Johnson & Johnson Vision) torikusra van szüksége a megfelelő korrekcióhoz.”
Dr. Vann azt állítja, hogy kevés hátránya van annak, ha valaki felülvizsgálja az alacsony rendű asztigmatizmus kezelésével kapcsolatos gondolkodásmódját, mivel a magasabb rendű asztigmatizmushoz képest nem igényel többletkészséget a kezelés, és gyakran boldogabb pácienseket eredményez. “Ha belevágunk ebbe, mindig gondoljunk az asztigmatizmusra, valahányszor szürkehályogműtétre várunk valakit” – mondja. “Ne csak várjon valami két dioptria körüli értékre: Mindig ki kell szűrni a 0,1-et, 0,3-at – ez mindig része kell, hogy legyen a páciens lépésről-lépésre történő elemzésének. Ha a sebészek szelektíven szűrnek, kihagyhatnak olyan eseteket, amelyeket torikus lencseimplantátummal is kezelhettek volna.” VÉLEMÉNY
Dr. Vann az Alcon tanácsadója. Dr. Raviv a Johnson & Johnson Vision, az Ocular Therapeutix és a Glaukos és a Cassini tanácsadója.
1.Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, et al. Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery. J Cat Refract Surg 2009;35:70-5.
2. Budak K, Friedman NJ, Koch DD. Limbális lazító metszések a szürkehályogműtéteknél. J Cat Refract Surg 1998;24:4:503-08.
3. Haripriya A, Smita A. Keratitis esete limbális relaxáló metszéssel összefüggésben. Indian J Ophthalmol 2016;64:12:936-7.
4. Haripriya A, Syeda TS. Végtaglazító metszéssel társuló endophthalmitis esete. Indian J Ophthalmol 2012;60:3:223-5.
5. Leon P, Pastore MR, Zanei A, Umari I, Messai M, Negro C, Tognetto D. Az alacsony szaruhártya-asztigmatizmus korrekciója szürkehályogműtétek során. Int J Ophthalmol 2015;8:4:719-724.
6. Hayashi K, Hirata A, Manabe S, Hayashi H. A szaruhártya-asztigmatizmus hosszú távú változása varrat nélküli szürkehályogműtét után. Am J Ophthalmol. 2011;151:5:858-65.