Dovremmo trattare i trigliceridi moderatamente elevati? Sì: Il trattamento dei trigliceridi moderatamente elevati è supportato dall’evidenza

La normale concentrazione fisiologica di trigliceridi nel siero umano è da 10 a 70 mg per dL (0,11 a 0,79 mmol per L; media 30 mg per dL).1 I valori superiori a 150 mg per dL (1,69 mmol per L) sono considerati anormali, e i valori tra 200 e 500 mg per dL (2,26 e 5,65 mmol per L) sono considerati alti dal National Cholesterol Education Program (NCEP).1 La questione per i medici è se i pazienti traggano o meno beneficio dal trattamento dei livelli elevati.

Ai valori superiori a 500 mg per dL, i trigliceridi possono causare pancreatite. A valori più bassi (da 200 a 500 mg per dL), specialmente con sottofrazioni lipidiche normali, il rischio di ipertrigliceridemia non è chiaro. I pazienti con ipertrigliceridemia familiare (Fredrickson tipo IV) non sembrano avere un rischio cardiovascolare maggiore. Tuttavia, i pazienti con valori anormali di trigliceridi hanno tipicamente altri squilibri lipidici, come alti livelli di lipoproteine a bassa densità (LDL) e bassi livelli di lipoproteine ad alta densità (HDL; per esempio, dislipidemia aterogenica). Inoltre, i pazienti con ipertrigliceridemia hanno spesso la sindrome metabolica (es, obesità addominale, ipertensione, insulino-resistenza, basso HDL, trigliceridi alti), che è un fattore di rischio per lo sviluppo della malattia coronarica (CHD).2 In questo senso, un livello di trigliceridi può essere pensato come un biomarcatore di stile di vita che identifica i pazienti che sono sedentari, hanno diete ad alto contenuto di carboidrati e sono in sovrappeso o obesi.

Molti studi hanno identificato livelli elevati di trigliceridi come un fattore di rischio indipendente per CHD.3-5 Questo rischio sembra essere maggiore nelle donne e nei pazienti con diabete mellito o CHD noto. La maggior parte di questo rischio si verifica in pazienti con basso colesterolo HDL e alto colesterolo LDL. Anche se il rischio associato ad elevati livelli di trigliceridi è in gran parte attenuato dal controllo dei bassi livelli di HDL, il rischio residuo rimane.

Nel più grande studio per valutare il rischio associato ai trigliceridi, c’era un rischio aumentato del 14% negli uomini e un rischio aumentato del 37% nelle donne per ogni 88 mg per dL (0,99 mmol per L) aumento della concentrazione di trigliceridi sopra la norma.6 La ragione più probabile di questo rischio residuo è che l’ipertrigliceridemia è un marker surrogato per i pazienti con un eccesso di particelle residue aterogene e altre condizioni proaterogene. Utilizzando i test lipidici convenzionali, il carico aterogeno totale di un paziente può essere stimato calcolando la concentrazione di colesterolo non-HDL (colesterolo totale meno HDL). Le linee guida NCEP Adult Treatment Panel III (ATP III) raccomandano di calcolare il valore del colesterolo non-HDL nei pazienti con un livello di trigliceridi superiore a 200 mg per dL.1 Alcuni sostengono che il livello di colesterolo non-HDL dovrebbe essere calcolato per tutti i pazienti perché è più strettamente legato al rischio di CHD rispetto al colesterolo LDL.7

Il trattamento della grave ipertrigliceridemia (superiore a 500 mg per dL) dovrebbe iniziare immediatamente per ridurre il rischio di pancreatite. Di solito, si prova prima un fibrato con cambiamenti terapeutici dello stile di vita. Il trattamento dell’ipertrigliceridemia modesta (da 200 a 500 mg per dL) dovrebbe iniziare con cambiamenti terapeutici dello stile di vita e una ricerca delle cause sottostanti o dei fattori che contribuiscono, come l’obesità, l’ipotiroidismo o il diabete. Se i trigliceridi rimangono elevati, le linee guida NCEP-ATP III raccomandano di trattare prima il colesterolo LDL e poi il colesterolo non-HDL per raggiungere gli obiettivi basati sulla valutazione del rischio Framingham del paziente. La terapia farmacologica in questi casi dovrebbe iniziare con una statina, che dovrebbe essere titolata di conseguenza. Se necessario, dovrebbe seguire una terapia combinata con un fibrato. È più sicuro aggiungere il fenofibrato (Tricor), perché c’è una possibilità di rabdomiolisi con il gemfibrozil (Lopid). L’olio di pesce Omega-3 (acido grasso n-3) è stato recentemente approvato per il trattamento dell’ipertrigliceridemia e può essere aggiunto alla statina. La niacina è un’altra opzione terapeutica ed è ora disponibile in un prodotto di combinazione con la simvastatina (Simcor).

Non ci sono linee guida specifiche del NCEP-ATP III sul trattamento dell’ipertrigliceridemia moderata isolata. Tuttavia, se il livello di trigliceridi rimane elevato una volta normalizzate le concentrazioni di colesterolo LDL e non-HDL, può valere la pena di proseguire il trattamento per l’abbassamento dei trigliceridi, soprattutto nei pazienti ad alto rischio con CHD o diabete di tipo 2.

Nello studio Pravastatina o Atorvastatina Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction (PROVE IT-TIMI) 22 di pazienti dopo una sindrome coronarica acuta, un livello finale di trigliceridi inferiore a 150 mg per dL era associato a una riduzione relativa del 27% degli eventi coronarici.8 Nel Baltimore Coronary Observational Long-Term Study c’era un’associazione tra un aumento degli eventi coronarici e un’ipertrigliceridemia moderata.9 I recenti risultati dello studio Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) mostrano una riduzione relativa del 27% di CHD e del 38% di amputazione non traumatica delle gambe nei pazienti con diabete trattati con fenofibrato.10 Il rapporto finale NCEP-ATP III afferma che i farmaci che modificano la dislipidemia aterogenica producono riduzioni moderate del rischio CHD.1

Fino a quando non saranno disponibili tecniche di laboratorio più raffinate per identificare chiaramente i pazienti che beneficerebbero del trattamento, sembra prudente trattare aggressivamente i pazienti ad alto rischio normalizzando i loro livelli di colesterolo LDL, colesterolo non-HDL e trigliceridi. I pazienti a rischio moderato e basso dovrebbero essere monitorati regolarmente e ricevere l’opzione per il trattamento se i loro livelli lipidici peggiorano. Tutti i pazienti con ipertrigliceridemia dovrebbero essere incoraggiati a smettere di fumare, esercitare regolarmente e aderire alla loro dieta prescritta.

Indirizzare la corrispondenza a Rade N. Pejic, MD, MMM, a [email protected]. Le ristampe non sono disponibili presso l’autore.