Come si presenta l’ADHD?
Nei miei 40 anni come psichiatra infantile e adolescenziale, ho trattato migliaia di ragazzi. Con alcuni bambini, sono in grado di fare una rapida valutazione sul disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD o ADD) e delineare un percorso di trattamento dell’ADHD.
Con altri – più spesso di quanto non voglia ammettere – devo dire ai genitori che non è chiaro cosa ci sia di sbagliato. Non è che mi manchino le competenze o le capacità diagnostiche. È solo che la psichiatria non è così avanti come altre specialità mediche.
Un pediatra può fare una coltura della gola e dire subito se un bambino ha bisogno di un antibiotico; il trattamento appropriato segue la diagnosi. Al contrario, gli psichiatri devono spesso iniziare un trattamento specifico e preoccuparsi di chiarire la diagnosi in seguito. Come dico spesso ai genitori, dobbiamo “spegnere il fuoco e soffiare via il fumo” prima di poter capire cosa ha appiccato l’incendio.
Che cos’è l’ADHD rispetto ad un’altra condizione?
Se un bambino ha problemi a scuola, potrebbe avere l’ADHD, ma è anche possibile che abbia una difficoltà di apprendimento. O un disturbo dell’umore. O ansia. A volte quello che sembra ADHD è il risultato di tensioni familiari.
Se l’ADHD sembra essere anche solo una parte di un tale quadro clinico misto, di solito prescrivo farmaci per l’ADHD. Se questo risolve il problema, fantastico. Ma in molti casi, un altro intervento è necessario per affrontare problemi accademici, emotivi o familiari persistenti. Solo settimane o mesi dopo l’inizio del trattamento il quadro clinico completo diventa chiaro.
Capisco la preoccupazione dei genitori di medicare i loro figli. Nonostante le mie conoscenze cliniche, mi sono chiesto se mia nipote, che ha l’ADHD, dovesse prendere dei farmaci. (Ho scoperto, tuttavia, che i genitori spesso si sentono meglio riguardo ai farmaci per l’ADHD quando capiscono un po’ di neurotrasmettitori, i notevoli composti che regolano la funzione del cervello.
Come funzionano i neurotrasmettitori nel cervello ADHD
Prima di parlarvi di queste speciali sostanze chimiche del cervello, lasciatemi spiegare un po’ di anatomia del cervello.
Ci sono milioni di cellule, o neuroni, densamente stipati in varie regioni del cervello. Ogni regione è responsabile di una particolare funzione. Alcune regioni interagiscono con il mondo esterno, interpretando la vista, l’udito e altri input sensoriali per aiutarci a capire cosa fare e dire. Altre regioni interagiscono con il nostro mondo interno – il nostro corpo – per regolare il funzionamento dei nostri organi.
Perché le varie regioni facciano il loro lavoro, devono essere collegate tra loro con un esteso “cablaggio”. Naturalmente, non ci sono davvero fili nel cervello. Piuttosto, ci sono miriadi di “percorsi”, o circuiti neurali, che trasportano informazioni da una regione del cervello all’altra.
Le informazioni vengono trasmesse lungo questi percorsi attraverso l’azione dei neurotrasmettitori (gli scienziati ne hanno identificati 50 diversi, e potrebbero essercene fino a 200). Ogni neurone produce minuscole quantità di un neurotrasmettitore specifico, che viene rilasciato nello spazio microscopico che esiste tra i neuroni (chiamato sinapsi), stimolando la cellula successiva nel percorso – e nessun altro.
Come fa un neurotrasmettitore specifico a sapere esattamente a quale neurone attaccarsi, quando ci sono così tanti altri neuroni nelle vicinanze? Ogni neurotrasmettitore ha una struttura molecolare unica – una “chiave”, se volete – che è in grado di attaccarsi solo a un neurone con il sito recettore corrispondente, o “serratura”. Quando la chiave trova il neurone con la serratura giusta, il neurotrasmettitore si lega e stimola quel neurone.
Carenze di neurotrasmettitori nel cervello ADHD
Gli scienziati del cervello hanno scoperto che le carenze di specifici neurotrasmettitori sono alla base di molti disturbi comuni, tra cui ansia, disturbi dell’umore, problemi di controllo della rabbia e disturbo ossessivo-compulsivo.
L’ADHD è stato il primo disturbo che si è scoperto essere il risultato di una carenza di un neurotrasmettitore specifico – in questo caso, la norepinefrina – e il primo disturbo trovato a rispondere ai farmaci per correggere questa carenza sottostante. Come tutti i neurotrasmettitori, la norepinefrina è sintetizzata nel cervello. Il blocco di base di ogni molecola di norepinefrina è il dopa; questa piccola molecola viene convertita in dopamina, che, a sua volta, viene convertita in norepinefrina.
Un’associazione a quattro
L’ADHD sembra coinvolgere un’attività alterata dei neurotrasmettitori in quattro regioni funzionali del cervello:
- Corteccia frontale. Questa regione orchestra il funzionamento di alto livello: mantenimento dell’attenzione, organizzazione e funzione esecutiva. Una carenza di norepinefrina in questa regione del cervello può causare disattenzione, problemi di organizzazione e/o un funzionamento esecutivo compromesso.
- Sistema limbico. Questa regione, situata più in profondità nel cervello, regola le nostre emozioni. Una deficienza in questa regione potrebbe causare irrequietezza, disattenzione o volatilità emotiva.
- Gangli basali. Questi circuiti neurali regolano la comunicazione all’interno del cervello. Le informazioni provenienti da tutte le regioni del cervello entrano nei gangli della base e vengono poi trasmesse ai siti corretti del cervello. Una deficienza nei gangli della base può causare un “cortocircuito” delle informazioni, con conseguente disattenzione o impulsività.
- Sistema reticolare attivante. Questo è il principale sistema di relè tra le molte vie che entrano ed escono dal cervello. Una carenza nel RAS può causare disattenzione, impulsività o iperattività.
Queste quattro regioni interagiscono tra loro, quindi una carenza in una regione può causare un problema in una o più delle altre regioni. L’ADHD può essere il risultato di problemi in una o più di queste regioni.
Trial and Error
Non sappiamo quale regione del cervello sia la fonte dei sintomi dell’ADHD. Né possiamo dire se il problema risiede in una carenza di norepinefrina stessa o dei suoi costituenti chimici, dopa e dopamina. Così, i medici devono fare affidamento sull’esperienza clinica per determinare quale farmaco provare per ogni bambino, e a quale dosaggio.
Un giorno, quando la nostra conoscenza del cervello è maggiore, la diagnosi e il trattamento dell’ADHD sarà più sfumato. Invece di diagnosticare semplicemente “ADHD” e prescrivere uno stimolante, potremmo essere in grado di dire: “L’ADHD di Billy è causata da una carenza di dopa nella corteccia frontale, quindi ha bisogno del farmaco A”, oppure “Mary ha un tipo di ADHD causato da una carenza di dopamina nel sistema limbico, quindi ha bisogno del farmaco B”, oppure “José ha un ADHD causato da una carenza di norepinefrina nel sistema reticolare di attivazione, e ha bisogno del farmaco C”.”
Cosa fanno i farmaci per l’ADHD? In termini semplici, aumentano il livello di norepinefrina nel cervello. (Gli stimolanti funzionano inducendo il cervello a sintetizzare più norepinefrina; i non stimolanti rallentano la velocità con cui la norepinefrina viene scomposta). Una volta che il livello è dove dovrebbe essere, il cervello funziona normalmente, e l’individuo diventa meno iperattivo, disattento e/o impulsivo. Una volta che il farmaco si esaurisce, il livello scende – e i sintomi ritornano.
E così arriviamo alla conclusione di Neuroscienze 101. Spero che abbiate una maggiore conoscenza e apprezzamento del cervello umano. Spero anche che abbiate una migliore comprensione dei neurotrasmettitori e di come sono collegati all’ADHD.
Negli anni a venire, sono sicuro che otterremo una comprensione più completa dell’ADHD – e nuovi farmaci che saranno più efficaci di quelli che abbiamo ora. Non vedo l’ora.
Larry Silver, M.D., è membro dell’ADHD Medical Review Panel di ADDitude.
Aggiornato il 2 marzo 2021