Låg astigmatism (0,25 till 1,25 D) är inte ovanligt i ögon som presenteras för kataraktkirurgi och utgör en behandlingsmöjlighet.1 Att korrigera för en nästan distorsionsfri syn kan göra patienterna ännu mer nöjda med sina nya IOL:er. Här förklarar erfarna refraktiva kataraktkirurger hur viktigt det är att ta hänsyn till den roll som även en liten astigmatism spelar för synresultatet och delar med sig av tekniker för att minska den så mycket som möjligt.
Hur mycket går att behandla?
Robin Vann, MD, biträdande professor i oftalmologi vid Duke University och medicinskt ansvarig för Duke Eye Centers operationssalar, säger att kirurger som ignorerar små mängder astigmatism missar en relativt enkel väg till nöjda patienter. ”Många kataraktkirurger tycks ha ett koncept när det gäller behandling av astigmatism som innebär att de är mycket selektiva när det gäller vem de börjar med. De säger saker som: ’Jag kommer inte att erbjuda denna behandling till någon som har mindre än två dioptrier astigmatism’. Men jag anser att det är ett felaktigt tänkande eftersom den stora majoriteten av de amerikanska patienterna har en låg grad av astigmatism; majoriteten har mellan en och två dioptrier. Man utesluter i princip väldigt många patienter om man avvaktar tills de har en högre grad av astigmatism”, säger han.
”Jag försöker i allmänhet få patienterna att ha mindre än en halv diopter astigmatism om jag kan”, förklarar dr Vann. ”Om man antar att de inte är myopiska eller hyperopiska med glasögon eller efter en operation kan de flesta patienter tolerera upp till en halv diopter astigmatism, och i vissa fall 0,75, innan de inte kan läsa 20/20-linjen. Det skulle alltså vara acceptabelt för de flesta patienter. Även om jag gärna skulle vilja göra astigmatism till noll i alla fall, har vi ännu inte ett anpassningsbart linsimplantat i våra händer för att göra det målet realistiskt.” Dr Vann noterar att RxSight-linsen, som godkändes av FDA i november 2017, ännu inte är kommersiellt tillgänglig.
Limbal Relaxing Incisions
Limbal relaxing incisions är ett säkert och okomplicerat behandlingsalternativ för astigmatism under kataraktkirurgi.2 Komplikationer som infektioner är sällsynta, även om de kan vara allvarliga.3,4 Både monofokal implantation med LRI och torisk linsimplantation för låg astigmatism kan avsevärt förbättra den genomsnittliga okorrigerade synskärpan, även om toriska linser kan ge något bättre visuella resultat.5 Tal Raviv, MD, FACS, biträdande klinisk professor i oftalmologi vid New York Eye and Ear Infirmary of Mount Sinai Icahn School of Medicine at Mount Sinai och grundare och medicinsk chef för Eye Center of New York, anser att toriska linser är det bästa alternativet. ”Vi har lärt oss mer om planering av astigmatism under det senaste halvdecenniet än någonsin tidigare. Vi vet att toriska IOL:er är mer exakta än LRI:er, så vi bör använda toriska IOL:er när det är möjligt”, säger han.
”I min praktik finns det tre anledningar till att patienterna får LRI:er i stället för toriska IOL:er”, säger dr Vann. ”Nummer ett är om deras astigmatism inte är tillräckligt stor för att motivera ett toriskt linsimplantat. Jag har Barrett Toric Calculator utskriven som en del av mina biometriberäkningar för formler: Om den talar om för mig att jag inte ska sätta in den toriska linsen med lägst effekt – en T2 , till exempel – och fältet bara är tomt, är patienten inte kvalificerad för en torisk lins. Jag kommer att överväga att göra LRI för att minska astigmatismen när den är större än en halv diopter men inte tillräckligt hög för att motivera en torisk.
”En annan situation är när en patient tyvärr helt enkelt inte har råd med en torisk”, fortsätter dr Vann. ”Det tredje scenariot är när ögats okulära yta gör det mycket svårt att få exakta avläsningar. I dessa fall kan jag fördröja, eller bestämma mig för att jag inte vill göra astigmatismbehandling med torics i ovanliga ögon. Oregelbunden astigmatism kan vara ett exempel; eller en patient med svår keratokonus eller med torra ögon som är så allvarliga att man inte ens kan göra bra biometritester.” Han säger också att patienter med oregelbundna ögonkonturer på grund av tillstånd som Salzmanns nodulära degeneration och främre basalmembrandystrofi kan vara dåliga kandidater för toriska linser.
Och även om LRI är enkla och effektiva säger dr Vann att vissa patienter blir besvikna om de inte kan prova en torisk IOL för behandling av astigmatism, delvis på grund av att nya patienter i hans praktik får en översikt över de spännande premium- och toriska IOL-teknologier som finns tillgängliga. ”Tyvärr kan det hända att de blir helt upprymda och entusiastiska över dessa tekniker, och sedan måste jag säga till dem: ’Ledsen, men jag kan inte använda dem på dig’. Så ibland måste man försiktigt få tillbaka patienterna till verkligheten.”
Toriska tips
För patienter som är bra kandidater för toriska linser uppmanar dr Raviv kirurgerna att korrekt ta hänsyn till den astigmatism som alla typer av snitt kommer att medföra i valet av linser. ”Vi har tidigare inte beräknat kirurgiskt inducerad astigmatism korrekt. Istället har vi bara angett siffror som 0,5 D för 2,75 mm hornhinnesnitt”, förklarar han. ”Det visar sig att den nettovektorinducerade astigmatismen är ganska slumpmässigt fördelad, och bästa praxis idag är att beräkna centroid kirurgiskt inducerad astigmatism med hjälp av Warren Hills SIA-kalkylator, eller att helt enkelt använda 0,1 D, vilket troligen täcker de flesta temporala incisioner från 2,2 till 2,6 mm.”
Dr Raviv har utvecklat detta visuella hjälpmedel för att hjälpa kirurgerna att komma ihåg nycklar för hantering av astigmatism med toriska IOL:er, till exempel att ta hänsyn till astigmatismens tendens att glida från WTR till ATR med en hastighet av cirka 0,34 D per decennium, och betydelsen av bakre corneal astigmatism vid val av lins.
Dr Vann uppmuntrar patienter med mindre än 2 D astigmatism att överväga toriska linser om de har råd med dem. ”Jag anser att för behandling av astigmatism är toriska linsimplantat en beprövad teknik. Det finns nu flera publikationer som visar att toriska linsimplantat tenderar att lämna mindre kvarstående astigmatism och ge bättre syn på lång sikt. Jag tycker att de fungerar otroligt bra”, säger han.
”När det gäller behandling av astigmatism i samband med kataraktkirurgi bör man använda toriska linser närhelst det är möjligt – i grova drag för astigmatism med den strikta linjen som är större än 1,5 D och mot den strikta linjen som är större än 0,4 D”, rekommenderar dr Raviv. Han tillägger att det är särskilt viktigt att neutralisera astigmatism för att få goda resultat med presbyopiska IOL:er. ”Eftersom de flesta kataraktpatienter är äldre, med hög förekomst av astigmatism mot strukturen, finner jag att mer än hälften av mina presbyopikorrigerande IOL-patienter får den toriska versionen.”
Dr Vann påpekar att en bra utredning är grunden för goda resultat, och att om din preoperativa utredning och dina mätningar är enhetligt grundliga och omfattande, behöver du inte variera din utredning för mycket för patienter med toriska linser. ”Under en mycket lång tid var vi mycket selektiva när det gällde hur vi utförde våra preoperativa tester, men för att uppfylla våra volymkrav samtidigt som vi försökte erbjuda alla våra patienter alla de tjänster som de är berättigade till bestämde vi oss i slutändan för att helt enkelt utföra testerna på ett enhetligt sätt över hela linjen. Så om någon kommer till mig för en kataraktutvärdering kommer de att få en standardiserad uppsättning tester”, förklarar han. ”Om testerna vid första genomgången inte håller måttet kommer jag att upprepa de misstänkta testerna, och om de har mycket astigmatism kan det innebära att man upprepar inte bara biometrin utan även topografin. Jag gör biometri och topografi på nästan alla om de inte har en otroligt liten mängd astigmatism i biometritestet, vilket vi gör före topografin.
”Det är viktigt att använda en metod som ger dig en hög grad av noggrannhet”, fortsätter dr Vann. ”Jag använder det bildstyrda systemet Verion så att jag har ögats referenskärl för att avgöra var noll och 180 grader är. Vi har faktiskt gjort en studie som vi inte har publicerat, där vi fann en hög grad av korrelation mellan Verion-axeln och axeln på min Lenstar (Haag-Streit). Jag använder Lenstar-värdena för att hjälpa mig att avgöra var jag ska orientera det toriska linsimplantatet och Barrett Toric Calculator. Så om Barrett anger axel 175, programmerar jag Verion så att den visar mig var axel 175 är i operationssalen och sätter sedan en markering på hornhinnan direkt i början av fallet. Jag har också haft ORA de senaste två åren. Jag använder det för att hjälpa till att finjustera den slutliga inriktningen av IOL:n, och i många fall slutar det med att det är mycket likt, om inte identiskt, med var Barrett Toric Calculator-axeln är”, förklarar han och tillägger att ORA är hans avgörande faktor, under förutsättning att den registrerar exakt. ”I dessa fall går jag dit ORA säger mig, även om det skiljer sig från Barrett Toric Calculator”, säger han.
Dr Vann betonar vikten av att försäkra sig om att den intraoperativa biometern registrerar korrekt innan du förlitar dig på dess avläsningar. ”ORA är ett diagnostiskt verktyg, inte ett interventionsverktyg, så den läser bara av saker och du måste tolka det. Det finns definitivt situationer där du känner att den inte läste av korrekt”, säger han. ”Jag opererade till exempel i dag och hade en patient som bara var för sömnig för att kunna fixera ljuset, så jag mätte ögat excentriskt, vilket talade om för mig att avläsningarna från maskinen skulle bli felaktiga. Jag kunde inte lita på vad den sa till mig, så jag valde min preoperativa justering snarare än vad ORA sa till mig i det här fallet.”
Dr Raviv betonar behovet av att ta hänsyn till astigmatism i bakre hornhinnan när man väljer en IOL. ”Vi måste överbehandla astigmatism mot den ringaste och underbehandla astigmatism med den ringaste. Han rekommenderar Barrett Toric Calculator och tillägger: ”Barrett har gett bättre resultat än försök till direkta mätningar via Scheimpflug eller LED-ljustopografi. OCT-mätning av astigmatism på bakre hornhinnan med svepkälla kan dock visa sig vara ännu mer exakt.”
Åldersrelaterade överväganden
Dr Vann säger att patientens ålder är en viktig faktor vid planeringen av astigmatismkorrigering. ”Det har kommit en hel del publikationer under de senaste 10-15 åren där man har tittat på astigmatism över tid och funnit att det finns en allmän tendens från astigmatism med regel till astigmatism mot regel, förmodligen på grund av konstant blinkande och gravitation som gör att hornhinnan hänger lite med tiden”, säger han. ”Om någon vid 50 års ålder har en halv diopter astigmatism vid axel 90, finns det en möjlighet att den kan minska mot horisontalplanet, mot 180, under de efterföljande 20 eller 30 åren. Om jag opererar en relativt ung patient, någon som är under 70 år, försöker jag i allmänhet att lämna kvar bara lite astigmatism med regelverket om jag har möjlighet att göra det, för att hjälpa till att motverka att den avviker med tiden.”
OS topografi. Corneatopografi är en viktig del av det preoperativa arbetet för ögon med astigmatism.
”Ken Hayashi, MD, PhD, har visat att ögonen långsamt glider från WTR till ATR”, påpekar dr Raviv.6 ”Denna glidning verkar vara någonstans i storleksordningen 0,34 D per decennium och bör hållas i åtanke när man väljer torisk styrka.” Han tillägger att omvända axeln på en torisk IOL är ett godtagbart sätt att ta hänsyn till avdriften till ATR-astigmatism. ”Gamla råd om att inte vända axeln på en torisk IOL var en kvarleva från råd om refraktionering av glasögon och gäller inte”, säger han. ”I själva verket bör man helst sikta på cirka 0,34 D WTR antingen genom att vända en ATR-patient eller genom att underkorrigera en WTR-patient för att ge utrymme för den naturliga avvikelsen.”
”Gamla varningar om att inte uppmärksamma den refraktiva cylindern vid planeringen av en torisk IOL – på grund av antagandet att den bara representerar ’lentikulär’ astigmatism – är också felaktiga”, fortsätter dr Raviv. ”Vi vet att den inre astigmatismen också står för den bakre corneacylindern. Äldre patienter som har en betydande refraktiv ATR-cylinder har vanligtvis en hög astigmatism i den bakre hornhinnan och behöver en högre torisk styrka än vad som är uppenbart om man enbart tittar på den främre hornhinnan. Det är inte ovanligt att en 78-åring med en refraktion på +2,00 -1,75 x 90 och endast 0,4 D ATR-corneal cylinder kräver inte bara en torisk, utan en T4 (AcrySof; Alcon) eller ZCT225 (Tecnis Toric; Johnson & Johnson Vision) för att bli korrekt korrigerad.”
Dr Vann hävdar att det inte finns några nackdelar med att ändra sitt tänkande när det gäller behandling av astigmatism på låg nivå, eftersom det inte krävs några ytterligare färdigheter för att behandla astigmatism jämfört med astigmatism av högre ordning, och det resulterar ofta i nöjdare patienter. ”Om du ska ge dig in i detta bör du alltid tänka på astigmatism varje gång du träffar någon för en kataraktoperation”, säger han. ”Vänta inte bara på ett värde som ligger runt två dioptrier: Du bör alltid undersöka 0,1, 0,3 – det bör alltid vara en del av din stegvisa analys av en patient. När kirurgerna selektivt filtrerar kan de missa fall som de kunde ha behandlat med ett toriskt linsimplantat.” REVIEW
Dr Vann är konsult för Alcon. Dr Raviv är konsult till Johnson & Johnson Vision, Ocular Therapeutix och Glaukos och Cassini.
1.Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, et al. Prevalens av astigmatism i hornhinnan före kataraktkirurgi. J Cat Refract Surg 2009;35:70-5.
2. Budak K, Friedman NJ, Koch DD. Limbal relaxerande snitt vid kataraktkirurgi. J Cat Refract Surg 1998;24:4:503-08.
3. Haripriya A, Smita A. Ett fall av keratit i samband med limbal relaxing incision. Indian J Ophthalmol 2016;64:12:936-7.
4. Haripriya A, Syeda TS. Ett fall av endoftalmit i samband med limbal relaxing incision. Indian J Ophthalmol 2012;60:3:223-5.
5. Leon P, Pastore MR, Zanei A, Umari I, Messai M, Negro C, Tognetto D. Correction of low corneal astigmatism in cataract surgery. Int J Ophthalmol 2015;8:4:719-724.
6. Hayashi K, Hirata A, Manabe S, Hayashi H. Långtidsförändring av korneal astigmatism efter suturlös kataraktkirurgi. Am J Ophthalmol. 2011;151:5:858-65.